Зигмунд Фрейд - Конечный и бесконечный анализ

Мы научены опытом, что психоаналитическая терапия, освобождение человека от его невротических симптомов, внутренних барьеров и аномалий характера, – долгий труд. Поэтому с самого начала предпринимались попытки сократить продолжительность анализа. Такие усилия не нуждались в обосновании; их можно было свести к самым понятным и целесообразным побуждениям. Но в них, пожалуй, проявлялся и остаток того нетерпимого пренебрежения, с которым в ранний период медицина рассматривала неврозы, считая их избыточными последствиями невидимых нарушений. И если уж приходилось заниматься ими, то хотелось отделаться от них как можно скорее.

Особенно энергичную попытку в этом направлении предпринял О. Ранк в приложении к своей книге «Травма рождения» (1924). Он предположил, что акт рождения и есть истинный источник неврозов, поскольку привносит с собой возможность «первичной фиксации» на матери, которая не будет преодолена и сохранится в виде «первичного вытеснения». Последующей аналитической проработкой этой первичной травмы Ранк надеялся устранить невроз в целом, тем самым частичный анализ делал ненужной всю остальную аналитическую работу. И чтобы добиться этого, понадобится лишь несколько месяцев. Не будем спорить, ход мыслей Ранка дерзок и остроумен, но критической проверки они не выдержали. Впрочем, попытка Ранка была детищем времени, появившимся на свет под впечатлением контраста между европейской послевоенной нищетой и американским «prosperity»[1] и предназначенным приноровить темп аналитической терапии к суматошной американской жизни.

Не много довелось услышать о том, что дало применение плана Ранка к случаям заболеваний. Наверное, не больше, чем действия пожарной команды, которая при пожаре, вызванном опрокинутой керосиновой лампой, довольствовалась бы тем, что вынесла эту лампу из комнаты, в которой возник пожар. Хотя, конечно, работу пожарной команды удалось бы таким образом значительно сократить. Теория и практика ранковского эксперимента сегодня уже в прошлом, как и само американское «prosperity».[2]

Другой способ ускорить процесс аналитического лечения был предложен мною самим еще до войны. В то время я занимался лечением одного молодого русского, избалованного богатством, который совершенно беспомощным приехал в Вену в сопровождении личного врача и сиделки.[3] За несколько лет удалось вернуть ему большую часть его самостоятельности, пробудить интерес к жизни, упорядочить отношения с наиболее значимыми для него людьми, но затем движение застопорилось; прояснение детского невроза, на котором основывалось последующее заболевание, не шло дальше, и было очевидно, что пациент находил такое свое положение вполне удобным и не желал сделать ни шага, который бы приблизил его к завершению лечения. Это был случай самозатормаживания лечения; оно оказалось под угрозой провала из-за своего – частичного – успеха. В этой ситуации я решился на героический шаг: установить сроки.[4] В начале рабочего сезона я заявил пациенту, что этот год будет последним в его лечении, независимо от того, чего он добьется за оставшееся время. Вначале он мне не поверил, но когда убедился в полной серьезности моих намерений, наступило желанное изменение. Его сопротивления ослабли, и за эти последние месяцы он сумел воспроизвести все воспоминания и раскрыть все связи, которые казались необходимыми для понимания прежнего и преодоления нынешнего неврозов. Когда он покинул меня в разгар лета 1914 года, как и все мы, не подозревая о грядущих событиях, я считал его полностью и окончательно вылеченным.

В дополнении.[5] к истории болезни (1923) я уже сообщал, что все оказалось не так. Когда к концу войны он возвратился в Вену неимущим беженцем, мне пришлось помочь ему преодолеть еще не изжитую часть переноса; это удалось сделать за несколько месяцев, и я мог завершить свое дополнение сообщением, что «пациент, которого война лишила родины, имущества и всех семейных связей, с тех пор чувствовал себя нормально и отличался безупречным поведением»[6] Прошедшие полтора десятилетия не опровергли это заключение, но вынудили сделать кое-какие оговорки. Пациент остался в Вене и достиг некоторого, пусть даже скромного, социального положения. Но за это время его хорошее самочувствие неоднократно нарушалось приступами болезни, которые можно было расценить лишь как ответвления его жизненного невроза. Благодаря умению одной из моих учениц, д-ра Рут Мак-Брунсвик, эти состояния после кратковременного лечения всякий раз преодолевались; я надеюсь, вскоре она сама расскажет об этих опытах.[7] Некоторые из этих приступов были связаны с остаточными явлениями переноса; при всей их мимолетности они имели явно выраженный паранойяльный характер. В других же патогенный материал состоял из фрагментов истории его детства, которые не проявились в проведенном мной анализе и теперь – невозможно избежать сравнения – по истечении времени отторгались подобно нитям после операции или омертвевшим кусочкам кости. Я считаю историю исцеления этого пациента не менее интересной, чем историю его болезни.

Позднее я применял установление срока и в иных случаях, принимая к сведению опыт и других аналитиков. Вывод о ценности этого шантажисткого приема однозначен: он эффективен, если применяется своевременно. Но он не гарантирует выполнения задачи в полной мере. Напротив, можно быть уверенным, что если одна часть материала под давлением угрозы становится доступной, то другая часть удерживается и тем самым, так сказать, оказывается погребенной, потерянной для терапевтических усилий. Однажды определив срок, его нельзя оттягивать, иначе пациент утратит впредь всякую веру. Напрашивающимся выходом было бы продолжение лечения у другого аналитика; хотя, как известно, такая перемена означает новую потерю времени и отказ от плодов затраченного труда. Невозможно также установить общее правило, когда наступает момент, чтобы применить это сильнодействующее техническое средство; все зависит от такта аналитика. Ошибку уже не исправить. Здесь уместна поговорка, что лев прыгает только раз.

Обсуждение технической проблемы, как можно ускорить медленное течение анализа, подводит нас к другому, более интересному вопросу, а именно: бывает ли естественное окончание анализа, можно ли вообще привести анализ к такому завершению? Словоупотребление, бытующее среди аналитиков, похоже, говорит в пользу подобного предположения, поскольку часто слышишь, как о познанном в своем несовершенстве человеческом дитя с сожалением или извинением говорят: «Его анализ не завершен», или: «Он не до конца проанализирован».

Прежде всего надо договориться, что понимать под многозначным выражением «конец анализа». С практической точки зрения это сделать легко. Анализ завершен, когда аналитик и пациент больше не встречаются на аналитических сеансах. Это происходит тогда, когда в целом выполнены два условия: во-первых, пациент больше не страдает от своих симптомов, а также преодолел свои страхи и торможения; и, во-вторых, аналитик считает, что у больного осознано столько вытесненного, объяснено столько непонятного, устранено столько внутреннего сопротивления, что повторения данных патологических процессов уже не нужно бояться. Если достижению этой цели препятствуют внешние трудности, то лучше говорить о неполном, а не о незавершенном анализе.

Другое значение «конца анализа» гораздо претенциознее. В этом его значении мы спрашиваем, не было ли оказано на пациента столь большое воздействие, что продолжение анализа не обещает дальнейших изменений. То есть можно ли с помощью анализа достичь уровня абсолютной психической нормальности, который, как можно предполагать, способен оставаться стабильным, как если бы удалось устранить все имевшиеся вытеснения и восполнить все пробелы воспоминаний. Обратимся вначале к опыту, – встречается ли нечто подобное, а затем к теории, – возможно ли такое вообще.

Каждому аналитику приходилось иметь дело со случаями с таким благоприятным исходом. Удавалось устранить имевшееся невротическое расстройство, оно не возвращалось и не замещалось каким-либо другим. Отчасти понятны и предпосылки таких успехов. Я пациента не было заметно изменено,[8] а этиология нарушения являлась преимущественно травматической. Этиология всех невротических расстройств является все же смешанной; речь идет либо о чрезвычайно сильных, то есть не поддающихся приручению[9] со стороны Я влечениях, либо о воздействии ранних, то есть преждевременных, травм, с которыми не смогло справиться незрелое Я, – как правило, о взаимодействии обоих моментов, конституционального и случайного. Чем сильнее первый, тем скорее травма приведет к фиксации и оставит после себя нарушение в развитии; чем сильнее травма, тем вероятнее проявятся ее разрушительные последствия – даже при нормальном соотношении влечений. Без сомнения, травматическая этиология предоставляет гораздо более благоприятную возможность для анализа. Только в случае расстройства, обусловленного главным образом травмой, анализ способен проявить себя во всем блеске: заменить благодаря окрепшему Я неудовлетворительное решение, принятое в раннем возрасте, верным. Лишь в таком случае можно говорить об окончательно завершенном анализе. Здесь анализ сделал свое дело и не нуждается в продолжении. Правда, если пациент, вылеченный таким образом, не продуцирует более нарушения, заставляющего его обратиться к анализу, нам не известно, в какой мере за этот иммунитет он должен благодарить благосклонную судьбу, избавившую его от слишком суровых испытаний.