Михаил Решетников - Элементарный психоанализ

Медицина

Относительно поздно, лишь на 21 году, Фрейд приступает к изучению медицины и физиологии все в том же Венском университете. Большинство биографов Фрейда отмечали существенное влияние на формирование его научного мировоззрения Эрнста Брюкке — одного из видных представителей физико-химической школы. Лекции Брюкке Фрейд посещал в течение всех 6 лет обучения, и после литературы и истории первым его увлечением в естествознании была физиология — основа всех медицинских наук. Позднее он приходит в неврологию и лишь через нее — в психиатрию.

Физиология того времени переживала глубокий переворот, связанный с распространением закона сохранения энергии на живую материю. Естественным следствием этого было появление идеи о психике как одной из разновидностей энергии. Эти представления оказали в свое время весьма позитивные воздействие на развитие физиологии и способствовали внедрению в практику исследования нервно-психических актов экспериментальных, базирующихся на измерении, методов. В частности, впервые начинают разрабатываться методика и техника электрофизиологических исследований индивидуальности человека, появляется понятие «биопотенциал».

На медицинском факультете Фрейд вначале увлекся и довольно успешно занимался изучением эмбриологии нервной клетки и почти предвосхитил открытие нейрона. В последующем еще несколько открытий буквально «ускользали» у него из рук, например, применение кокаина для обезболивания в глазной практике: оно было даже описано им, но не опубликовано.

С физико-химической школой связано появление и самого термина психоанализ, о чем еще будет сказано ниже, а распространение закона сохранения энергии на психические феномены принадлежит к величайшим открытиям Фрейда, сформулировавшего затем многократно подтвержденную практикой и специальными исследованиями гипотезу о сохранении психических содержаний. Предельно упрощая ее, можно сказать, что любая информация, хотя бы однажды воспринятая любым из органов чувств, никогда не забывается. С этими же подходами связан и сформулированный Фрейдом закон психической экономии, краткое и упрощенное содержание которого состоит в неосознаваемой потребности реализовать все психические акты при минимальном уровне напряжения сил и энергии, а также в стремлении постоянно поддерживать максимально возможно низкий уровень психического функционирования, внутренне воспринимаемый как состояние комфорта.

В 25 лет Фрейд наконец завершает свое медицинское образование. Он мечтает об академической карьере, но профессор Брюкке, еще в годы учебы заметивший и оценивший способности незаурядного студента, с сожалением сообщает ему об отсутствии вакантного места научного сотрудника в лаборатории. И Фрейд вынужденно принимает решение начать свою деятельность в качестве частнопрактикующего врача. Как это нередко случалось в истории и раньше, и позже, именно с этой изначально нежеланной для него деятельности и началась его всемирная известность.

В 1882 году, испытывая материальные затруднения, Фрейд поступает на работу в Венскую народную больницу, где проходит практически через все основные отделения, начиная с хирургического, неврологического и дерматологического и кончая психиатрическим. В этот же период в поисках эффективных методов лечения Фрейд на некоторое время увлекается исследованиями фармакологического действия кокаина — только что выделенного в чистом виде. Как и другие его коллеги, он еще не знал, что это наркотик, и экспериментировал с введением различных доз этого (считавшегося безвредным) препарата, и даже обобщил данные о его эффективности в нескольких научных статьях. В последующем, когда наркотический характер кокаина был установлен, эти опыты Фрейда получают негативную оценку в венских медицинских кругах. Тем не менее и, безусловно, благодаря признанию его неординарных способностей, спустя три года он получает звание приват-доцента Венского университета и персональную стипендию для стажировки в Париже, где в течение 1885—1886 гг. работает в клинике Саль-петриер, у уже в то время имевшего европейскую известность доктора Жана Шарко (1825—1893) — одного из основоположников современной психиатрии.

В клинике профессора Шарко у Фрейда впервые возникает интерес к психопатологии, и особенно — к истерии, и именно с этой формой психического страдания связана значительная часть ранних открытий и разработок Фрейда.

Нужно отметить, что ни частная практика, ни работа в больнице не принесли Фрейду материального благополучия, о котором мечтал молодой врач. В это же время Фрейд знакомится со своей будущей женой Мартой Бернайс, которая принадлежала к гораздо более обеспеченным и более высоким кругам венской интеллигенции. Отчасти именно последние обстоятельства «способствовали» тому, что период ухаживания затянулся на многие годы. Любовь еще больше усилила свойственное многим незаурядным личностям стремление к признанию и материальной независимости. В одном из писем невесте, отправленном перед отъездом в Париж, это стремление выражено Фрейдом предельно откровенно и даже с некоторым юношеским максимализмом. Он писал ей, что обязательно станет великим ученым, вернется в Вену в ореоле славы, вылечит всех безнадежных больных и они поженятся. Как известно, влюбленные часто обещают больше, чем могут, но далеко не всегда выполняют даже возможное. К чести Фрейда, большая часть обещаний им была выполнена, и лишь в отношении безнадежных больных и через сто лет у нас все еще не так много поводов для оптимизма.

Истерия принадлежит к наиболее сложным и многоликим формам психического страдания. Являясь достаточно распространенной (до 2% популяции), истерия не имеет четкой клинической картины, трудно дифференцируется от неврастении и других неврозов, отличаясь от них чаще всего лишь большей яркостью, полиморфностью и изменчивостью симптоматики, многообразием одновременно присутствующих эмоциональных, чувствительных и двигательных нарушений, жалобы на которые, как правило, предъявляются с некоторым оттенком демонстративности и даже театральности. Но это вовсе не притворство, как иногда думают. Различие между симуляцией и истерией весьма существенно: первые хотят казаться больными, а вторые — реально чувствуют себя больными, даже если никаких объективных признаков болезни у них не выявляется.

Психические и поведенческие нарушения при этом часто сочетаются с обилием соматических жалоб на боли в сердце, желудке, печени, почках, конечностях (при отсутствии объективных признаков поражения этих органов по данным рентгенографии, электрокардиографии, анализов и т. д.). В тот период времени для истерии были также весьма характерны транзиторные (то есть кратковременные, преходящие) проявления нарушений речи (вплоть до немоты), слуха, зрения, парезов конечностей и нарушений чувствительности.

Учитывая такую многоликость истерии, некоторые авторы полностью отрицали наличие сколько-нибудь специфичной для нее симптоматики. Другие, вслед за мэтром Шарко, объединяли всю совокупность упомянутых признаков в их всевозможных сочетаниях в определении «собственной клинической физиономии» истерии. И действительно, так же как начинающему врачу трудно поставить этот диагноз, так и специалисту трудно спутать истерию с чем-либо другим. И все же врачи не любят ставить этот диагноз, так как фактически не знают, что с ним делать дальше. А пациенты, отчаявшись получить квалифицированную помощь, сотнями и тысячами собираются на очередные концерты новоявленных мессий и пророков, которые, даже не имея специальной подготовки, нередко оказываются более искусными врачевателями. Хотя сразу следует подчеркнуть, что «лечение толпы» вне исследования личности и ее отношений — это нонсенс, тем не менее не исключающий временный, избирательно высокий эффект при одновременной неопределенности положительного или отрицательного последействия в долгосрочной перспективе.

В настоящее время истерия чаще определяется как диссоциативное (конверсионное) расстройство. Как правило, истерические реакции первично возникают и в последующем проявляются после психотравмирующих ситуаций. Поэтому острая или хроническая психическая травма всегда присутствует в анамнезе таких пациентов. Но еще более характерна их подверженность психической травматизации, повышенная сенситивность (чувствительность) и ранимость, поэтому даже минимальный отрицательный стимул у них может легко трансформироваться в индивидуально непреодолимый и приводит к «уходу в болезнь». При этом пациенты, как правило, демонстрируют так называемые «рентные тенденции», почти всегда оказываясь в роли опекаемых, подчеркивающих свою незначимость и зависимость, нередко получая от этого определенные «дивиденды». Иногда они склонны накапливать аффективные переживания с последующим «залповым отреагирова-нием», в других случаях невротическая реакция проявляется в ответ на каждйй негативный стимул. Рациональный (рассудочный) компонент мышления у таких пациентов обычно снижен, они редко расположены к критическому анализу собственных поступков, проявлениям выдержанности и здравомыслия. В большинстве случае у них наблюдается снижение общих адаптивных способностей, что обнаруживается в не всегда адекватном поведении, трудностях привыкания к новым условиям, новой обстановке, новым коллективам и новым социальным ролям (в том числе, например, роли жены или мужа или последующей роли матери или отца), в частой смене мест работы, учебы и т. п.