Антонио Готто-младший - Здоровое сердце. Издание XXI века

Исследования с применением внутрисосудистого ультразвукового сканирования предоставляют наиболее убедительные доказательства в пользу того, что статины способны замедлить или обернуть вспять развитие атеросклероза внутри сосудистой стенки. Исследование ASTEROID, результаты которого опубликованы в 2006 году, было одним из первых, продемонстрировавших либо регрессию, либо остановку развития. В нем участвовало 349 пациентов с атеросклерозом коронарных артерий, принимавших высокую дозу розувастатина в течение двух лет. К концу исследования уровень ХС ЛНП у пациентов снизился на 53 % – до 61 мг/дл, а уровень ХС ЛВП повысился на 15 %. Согласно трем различным измерениям, полученным с помощью внутрисосудистого ультразвукового сканирования, их бляшки уменьшились в размере примерно на 7 %. Это исследование подтвердило, что снижение ХС ЛНП до очень низкого уровня способно обернуть атеросклероз вспять, что обнадеживает пациентов с болезнями сердца или симптомами атеросклероза.

В последующем анализе результаты исследования ASTEROID были объединены с данными еще трех подобных испытаний, в которых тоже применялся метод внутрисосудистого ультразвукового исследования. Анализ охватывал 1455 пациентов с ишемической болезнью сердца, принимавших статины в течение 18–24 месяцев. Было обнаружено, что существенная атеросклеротическая регрессия (уменьшение размера бляшек ≥ 5 %) с наибольшей вероятностью наблюдается у пациентов, достигших уровня ХС ЛНП ниже 87,5 мг/дл в сочетании с повышением уровня ХС ЛВП более чем на 7,5 %. Таким образом, можно предположить, что снижение ХС ЛНП до очень низкого уровня в сочетании с повышением уровня ХС ЛВП может оказаться наиболее эффективным способом уменьшения сердечно-сосудистого риска.

Данные исследования с применением технологий медицинской визуализации подтверждают, что нам под силу остановить распространение атеросклероза. Из содержания следующей главы вы узнаете, что вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний обусловлена многими факторами риска. Однако меры профилактики, направленные на контролирование уровня липидов в крови и кровяного давления, такие как отказ от курения, увеличение физической активности, поддержание нормального веса и сбалансированное питание, способны в буквальном смысле спасти жизнь. В XXI веке врачи гораздо больше знают об атеросклерозе, его последствиях и мерах профилактики, чем когда-либо ранее. Теперь давайте выясним, какие конкретные шаги можно предпринять, чтобы защитить свое сердце от болезней.

Понимание того, как атеросклероз развивается и приводит к ишемической болезни сердца, – это первый шаг к его профилактике. Вторым шагом является установление роли различных факторов риска в усугублении атеросклероза и определение вероятности наступления сердечно-сосудистого события или мозгового инсульта в целях коррекции имеющихся факторов риска до возникновения ишемической болезни сердца или других форм атеросклероза. При уже имеющемся атеросклерозе контролирование факторов риска имеет решающее значение для уменьшения симптомов и предупреждения будущих сердечно-сосудистых событий. В данной главе рассматриваются основные факторы риска ишемической болезни сердца и других форм атеросклеротического заболевания сосудов, а также рекомендуемые стратегии их контроля и коррекции.

К факторам риска относятся любые характеристики или привычки, позволяющие предсказать, какова вероятность возникновения у человека того или иного заболевания. Факторы риска могут быть генетическими либо средовыми; некоторые обусловлены образом жизни. Множественные факторы риска существенно увеличивают вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний. К примеру, в международном исследовании INTER HEART было изучено свыше пятнадцати тысяч случаев инфаркта миокарда в пятидесяти двух странах и установлено, что более 90 % риска инфаркта миокарда у мужчин и женщин разной этнической принадлежности обусловлено девятью потенциально модифицируемыми факторами риска, такими как курение, нарушение липидного обмена, артериальная гипертензия, диабет, ожирение, психосоциальный стресс, диета, потребление алкоголя и низкая физическая активность. Наличие одного фактора риска, например диабета, способно в три раза увеличить риск сердечного приступа, но присутствие всех девяти факторов увеличивает вероятность инфаркта миокарда в 129 раз. К счастью, все девять факторов риска поддаются коррекции путем изменений в рационе питания и образе жизни, а в случае необходимости и приема медикаментов. Таким образом, многие из пятнадцати тысяч случаев инфаркта миокарда, проанализированных в ходе вышеупомянутого исследования, могли бы быть предотвращены.

Коррекция факторов риска имеет доказанную эффективность. Несмотря на то что сердечно-сосудистые заболевания остаются главной причиной смерти в США, уровень смертности от этой причины продолжает снижаться. С 1997 по 2007 год данный показатель уменьшился на 28 %. Считается, что такое снижение уровня смертности примерно наполовину обусловлено усилением контроля факторов риска, таких как уровень холестерина, артериальная гипертензия, курение и низкая физическая активность, и наполовину – совершенствованием терапевтических и хирургических стратегий лечения болезней сердца. Такие результаты не могут не радовать: профилактические меры приносят заметную пользу, а существующие методики лечения сердечно-сосудистых заболеваний помогают продлевать жизнь. Теперь ваша цель – сосредоточиться на профилактике и избежать необходимости в более серьезной терапии. На кону не только продолжительность, но и качество вашей жизни.

В США в рамках Национальной образовательной программы по снижению холестерина, спонсируемой Национальными институтами здравоохранения, разрабатываются рекомендации для врачей касательно диагностики и лечения повышенного уровня холестерина в целях уменьшения риска развития сердечных заболеваний во всех группах населения. Данные рекомендации поддерживаются Американской ассоциацией сердца и многими другими профессиональными организациями. Они устанавливают целевые уровни по одному из главных факторов риска болезней сердца, а именно ХС ЛНП.

В многочисленных исследованиях с участием различных групп населения контролирование ХС ЛНП («плохого» холестерина) оказалось наиболее эффективным из всех способов уменьшения сердечно-сосудистого риска. При повышенном уровне ХС ЛНП рекомендации определяют соответствующий целевой уровень с учетом наличия у пациента болезней сердца, атеросклероза, диабета или иных серьезных факторов риска. К таким факторам риска относятся курение, гипертония (повышенное кровяное давление), низкий уровень ХС ЛВП («хорошего» холестерина), случаи преждевременной ишемической болезни сердца в семье, мужской пол и возраст (см. табл. 2.1). Факторы риска, обусловленные образом жизни, в том числе ожирение, низкая физическая активность и неправильное питание, также играют немаловажную роль в развитии болезней сердца, равно как и новые факторы риска, в частности связанные с воспалением. Меры по коррекции данных факторов риска помогут уменьшить риск развития сердечных заболеваний, а также других осложнений атеросклероза, таких как инсульт или атеросклероз периферических сосудов.

Таблица 2.1. Ведущие факторы риска ишемической болезни сердца помимо ХС ЛНП

* ХС ЛВП ≥ 60 мг/дл считается «негативным» фактором риска, исключающим один пункт из общего риска.

При наличии двух или более факторов риска врач будет определять ваш десятилетний риск инфаркта миокарда, используя так называемую Фрамингемскую шкалу. Она была разработана на основании данных продолжающегося до сих пор масштабного исследования «Framingham Heart Study», в рамках которого ведется наблюдение за большой группой жителей города Фрамингем, штат Массачусетс, и их потомков в целях установления факторов риска, которые создают предрасположенность к развитию болезней сердца.

Важно помнить, что Фрамингемская шкала позволяет определить примерный риск и в первую очередь помогает врачам установить, насколько низким должен быть ваш уровень ХС ЛНП с учетом ваших факторов риска. Низкий результат необязательно говорит о том, что вы не подвержены болезням сердца, равно как и высокий результат не означает, что они непременно у вас разовьются. Например, в исследовании JUPITER большинство сердечно-сосудистых случаев произошло у испытуемых с риском ниже среднего. По Фрамингемской шкале риск инфаркта миокарда в ближайшие десять лет у этих людей составлял всего 5–10 %, тем не менее они перенесли хотя бы один сердечный случай за двухлетний период наблюдения. Если ваш риск по Фрамингемской шкале оказался высоким, не отчаивайтесь. Существует много способов уменьшить вероятность развития ишемической болезни сердца. Если ваш риск оказался низким, вам все равно следует всерьез задуматься о том, как и впредь защищать себя от сердечных заболеваний.