Сборник статей - Системная психотерапия супружеских пар

У некоторых терапевтов тревога, связанная с пьянством, имеет по крайней мере две составляющие: первое – это беспокойство о том, что, не может ли сам терапевт или член его семьи иметь проблемы, связанные с пьянством, и второе – опасность столкнуться с клиентом в его пьяном состоянии и не справиться с его поведением. Я убедился в том, что необходима десенсибилизация тревоги, связанной с пьянством и с его компонентами, и что для этого очень полезно использовать фильмы и видеокассеты с последующим обсуждением чувств, вызываемых просмотрами, так же, как это делается при обучении терапевтов, работающих с сексуальными проблемами.

Даже если терапевт обладает точной фактической информацией об алкоголизме и даже если он справляется со своей тревогой, связанной с лечением алкоголиков и их семей, все же остается еще по крайней мере пять трудностей или парадоксов, которые нужно распознать для успешного лечения алкоголизма в семейной системе или в любом другом контексте. Мой опыт заключается в том, что после того как отдано должное этим трудностям, проведение терапии с алкоголиками становится интересным делом со значительной вероятностью успеха, а подход терапевта к неалкогольным проблемам изменяется и становится яснее. Эти проблемы, или парадоксы не являются уникальной принадлежностью алкоголизма, но они наиболее очевидны при работе с ним.

Мюррей Боуэн, и не он один, предупреждали, что при проведении семейной терапии существует проблема попадания в русло причинно-следственного мышления. Системные теоретики, кибернетики и теоретики информатики указывали, что одной из основных черт научной революции является отказ от устаревшего понятия причинности. Однако в области алкоголизма многие по-прежнему ищут изначальную причину, пытаясь понять, является ли алкоголизм биологической склонностью, или алкоголики – это люди с оральной фиксацией, или же причиной алкоголизма данного человека является его жена, или алкоголизм вызван нашим общественным устройством. Как только терапевт становится приверженцем одного из вышеперечисленных или иных причинно-следственных объяснений алкоголизма, то он, с моей точки зрения, не способен эффективно лечить алкогольные проблемы. В то же время он должен стремиться к тому, чтобы позволить клиентам принять причинно-следственное мышление, подобное модели алкоголизма как болезни, если это поможет им разрешить проблему пьянства. Таким образом, терапевт не должен позволять себе никакого причинного понимания алкоголизма, но должен действовать так, как будто он руководствуется таковым.

Притом что терапевт признает, что не существует изначальной причины алкоголизма, ему в то же время нужно признавать, что есть факторы, вносящие свой вклад в паттерн алкоголизма, и что эти факторы действуют на разных уровнях (Chafetz et al., 1974). Например, если человек пьет каждый день по литру виски, то, скорее всего, у него появится биологическая склонность к алкоголю. Если человек происходит из семьи, в которой многие ее члены являются алкоголиками, то, скорее всего, он или сам станет алкоголиком, или женится на ком-то, кто является алкоголиком. Если кто-то живет в обществе, где алкоголь играет очень важную роль, подобно бизнесмену, обычный ланч которого включает два мартини, или подобно городскому безработному или домохозяйке из пригорода, пьющими, чтобы скоротать время, то он подвержен риску стать алкоголиком.

Все факторы – на биологическом, психологическом, семейном и социальном уровнях – вносят свой вклад в то, чтобы сделать человека алкоголиком или создать алкогольную семейную систему, но ни про один из них нельзя сказать, что он является причиной алкоголизма. Терапевту необходимо принимать во внимание, что алкоголизм не вызван какой-то одной причиной и что важно реагировать на самый значимый уровень системы, на тот, который воспроизводит это пьянство. Например, во время проведения семейного лечения алкоголизма может оказаться необходимой биологическая детоксикация алкоголика, работа с вопросами семейной системы как в рамках нуклеарной, так и в рамках расширенной семьи, и, наконец, возможно, необходима будет помощь и алкоголику, и его супруге в решении социальных проблем, подобных поиску работы или друзей. Фокусировка в неверное время на неверном уровне не то чтобы сделает излечение невозможным, но оно продлит его.

Как свидетельствует общество анонимных алкоголиков, в прекращении пьянства сила воли почти бесполезна. В обществе анонимных алкоголиков первым и, вероятно, самым важным шагом является осознание того, что «мы бессильны перед алкоголем». В то же время и работа общества анонимных алкоголиков, и другие успешные терапевтические подходы подчеркивали важность ответственности за свои действия. Статья косвенным образом адресуется к этому парадоксу, который сам терапевт должен разрешить для успешного лечения алкоголизма.

Постоянная проблема заключается в том, что алкоголик и специалист в области психического здоровья часто играют во взаимно дополняющие друг друга «игры». Позиция алкоголика заключается в следующем: «Пожалуйста, помогите мне, но я вам не позволю этого». А позиция терапевта заключается в следующем: «Почему вы не позволяете мне помочь вам, как я это делаю для всех других моих клиентов?». Эти позиции, если их не менять, могут создать Игру без конца (Watzlawick et al., 1967), при которой алкоголики или семьи алкоголиков могут встречаться с терапевтом на протяжении многих лет и при этом пьянство будет продолжаться. Или Игра без конца примет форму, когда алкоголик переходит от одного терапевта к другому в безуспешной попытке достичь трезвости. Ответственность за окончание этой игры возлагается на терапевта, поскольку он – тот человек, которому платят. Если терапевт ждет, что алкоголик вылечится посредством инсайта или будет признателен за полученную помощь, то, скорей всего, ему придется ждать этого вечно.

В большинстве терапий цели достаточно туманны. Часто слышишь такие термины, как: развитие, самоактуализация, возросшая дифференциация Я и улучшение общения. При работе с алкогольными проблемами имеется очень простая мера эффективности. Понимает ли алкоголик что тот факт, что он пьет, является проблемой, или не понимает, и является ли его поведение разрушительным? Если алкоголика продолжают периодически госпитализировать, если его арестовали за вождение в пьяном виде, если он теряет работу, если супруги постоянно разбираются со своими отношениями в суде, то сходятся, то расходятся, то терапевту трудно сказать, что лечение было успешным. Таким образом, есть совершенно ясно расписанное поведение, легко измеряемое, показывающее терапевту насколько было успешным лечение. В то же время терапевт должен быть готов к тому, чтобы не принимать прекращение потребления алкоголя за единственный критерий результата. Общество анонимных алкоголиков долго постигало, что есть различие между «прекратить пить» и «быть трезвым». Парадокс заключается в следующем: если терапевт не работает непосредственно с пьянством и поведением в состоянии опьянения, то он как терапевт потерпит неудачу. Если он будет работать только с пьянством и поведением в состоянии опьянения, то он достигнет только частичного успеха.

Есть еще одна часто упоминаемая трудность – проведение границы между алкоголизмом и алкогольными проблемами, или проблемами пьянства. В этой статье я использовал оба термина. Клиенты часто делают различие между этими двумя терминами, и к ним в обсуждении этого вопроса может присоединиться терапевт. Самой эффективной является позиция, сходная с используемой обществом анонимных алкоголиков и заключающаяся в том, что лишь сам человек может определить, является он алкоголиком или нет. Я никогда не увлекался наклеиванием ярлыков алкоголика, но в то же время я всегда занимал позицию, что если я как терапевт или кто-нибудь из семьи человека считает, что у него существует алкогольная проблема, то по определению эта проблема есть.

Упомянув некоторые трудности, возникающие при лечении алкоголизма, уместно отметить и некоторые возможности и преимущества при лечении алкоголизма. Парадоксально, но самым большим преимуществом является прямое наблюдение или рассказы о поведении в пьяном состоянии, что по традиции является причиной, по которой терапевты избегали лечить алкоголизм. Другими словами, поведение человека-алкоголика и его семьи во время пьянства является ключом, который терапевт может использовать как помощь в разрешении проблем пьянства.

Та позиция, которую я выдвигаю, на самом деле не является ни новой, ни радикальной. Люди могут относиться к алкоголю как к «сыворотке истины» или говорить, что определенные вещи они могут делать только тогда, когда пьяны. Существует старая поговорка «in vino veritas». Грегори Бэйтсон утверждает: «Уступивший алкогольной интоксикации создает частичный и субъективный прямой путь к более корректному состоянию сознания» (Bateson, 1971). Дэвис и др. (Davis et al., 1974) указывают на то, что одно из «адаптивных последствий пьянства» заключается в том, что во время пьянства усиленно демонстрируются определенные черты поведения, никак не выражаемые в трезвом состоянии. Крейг МакЭндрю и Роберт Эдгертон (MacAndrew, Edgerton, 1969) показали, каким образом социально определяется и поощряется поведение пьяного.