Сергей Кара-Мурза - Реформа здравоохранения

Летом 2012 г. проходило общественное обсуждение проекта постановления Правительства РФ «Об утверждении порядка и условий предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам». Как было объявлено, это обсуждение заканчивалось 31 июля. Термин «общественное обсуждение» употреблен некорректно — общество в тот период было отвлечено более захватывающими событиями, и очень мало кто вообще обратил внимание на замысел этого правительственного постановления.

Проект его был подготовлен Министерством здравоохранения и социального развития и был утвержден Постановлением Правительства РФ № 1006 от 4 октября 2012 г. Этот проект выводился из принятого в ноябре 2011 г. Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан», который официально разрешил государственным медицинским учреждениям взимать плату с пациентов.

В принципе этот закон можно было посчитать нарушающим Конституцию РФ, ст. 41 которой гласит: «Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

Как было сказано, новый порядок гарантирует, что по-прежнему не надо будет платить за первичную медико-санитарную помощь — за амбулаторный прием и лечение в поликлинике. А дальше… узнаем из прейскуранта, его обещают напечатать большими буквами, чтобы читался с восьми метров.

Объяснения, которые давали чиновники, назвать ясными и искренними было трудно: они утверждали, что «ничего не изменится», поскольку пациенты и так тайком платят медперсоналу, так лучше это сделать «прозрачным». Это неубедительно. Теперь придется заключать договор, платить в кассу, а также тайком приплачивать и медперсоналу, как раньше. На пациентов перекладываются именно расходы государства на производственную деятельность медицинского учреждения, а не маленькая сумма в благодарность санитарке или нянечке, а редко и врачу.

Очевидно, что постановление юридически оформляет сокращение бесплатной для пациентов медицинской помощи и увеличение платной компоненты — увеличение постепенное, но практически ничем не ограниченное. В самом проекте видны широкие законные возможности заставить пациента платать за то, что до сих пор оплачивала государственная система здравоохранения.

Депутат Госдумы, член Комитета по охране здоровья Сергей Дорофеев объяснил в газете: «Безусловно, по мнению всех законодателей, основная медицинская помощь должна оказываться бесплатно… А каждый человек должен быть ознакомлен с программой государственных гарантий и понимать, что ему положено. Для этого в доступной форме должна быть представлена необходимая информация в любой государственной клинике» [2].

Разве это объяснение! Что это за понятие — «основная медицинская помощь»? Что именно «положено» получить гражданину — какой-то паек или лечение от болезни, о природе которой часто и врач не знает? Кто у нас в стране «ознакомлен с программой государственных гарантий»? Разве когда-нибудь министры объяснили, что «нам положено»? Они и сами этого не знают, и никакой программы государственных гарантий нет и быть не может, это бессмысленная комбинация слов.

Так не годится — производится фундаментальное и драматическое изменение в жизнеустройстве всего народа, и не дается внятного изложения его сути. Не получив объяснения у официальных лиц, граждане обращаются к СМИ. Но их сообщения лишь повышают уровень тревоги.

Пресса делает упор на то, что предвидимое вовлечение практически всех врачей в коммерческую деятельность приведет к неконтролируемому теневому рынку услуг. Этот рынок сделает пациентов беззащитными перед охватившей медицинские учреждения коррупцией — их будут разными способами заставлять оплатить услуги, входящие в официальный перечень бесплатных; им будут навязывать ненужные дорогие анализы и процедуры, отказ от которых чреват конфликтом с врачом.

Риск такого сдвига очевиден. Сами представители медицинского сообщества это признают. Вот интервью интернет-газете «Доктор-Питер»: «Некоторые положения правил оставляют лазейки для навязывания пациенту платных услуг.

Это делает здравоохранение напрямую заинтересованным в увеличении числа не здоровых, а больных, уверены член бюро исполкома Пироговского движения врачей Юрий Комаров и председатель правления Санкт-Петербургской профессиональной ассоциации медицинских работников и член президиума Национальной медицинской палаты Александр Редько. Этот интерес подогревается еще и системой оплаты труда докторов: врачу платят за каждого пролеченного больного, и чем больше медицинских услуг он окажет, тем больше ему заплатят. Поэтому увеличение числа больных, и лучше — длительно болеющих, которым можно оказывать больше услуг, становится выгодным…

Коррупционная система в медицине только укрепилась, а порядок оказания платных услуг стал одним из ее инструментов — считает Александр Редько… Комаров и вовсе считает: “Документ упорядочивает то, чего вообще не должно быть: по Конституции медицинская помощь в государственных учреждениях здравоохранения должна оказываться бесплатно… Бесплатные услуги легко трансформируются в платные. И разговоры о якобы четком их разделении никак не обоснованы, — утверждает Юрий Комаров. — Дело в том, что правила разрешают бюджетным медицинским учреждениям оказывать за деньги медицинские услуги, входящие в ОМС, причем в полном объеме. Правда, при добровольном согласии пациента и при условии, что он информирован об объеме помощи, которую может получить бесплатно. Понятно, что вряд ли кто-то по доброй воле захочет отдавать деньги за то, что он может получить бесплатно. А если очередь?!» [4].

И все же, прогнозируемая волна коррупции — далеко не главное. Это — лишь отягчающее обстоятельство рискованного поворота. СМИ маскируют главное — сам отказ от идеи народного здравоохранения. Реальность России, не имеющая никакого подобия с социальной системой и экономическими возможностями развитых капиталистических стран, сделает рынок медицинских услуг механизмом апартеида. Он отбросит значительную часть населения (по многим признакам — около половины) от фундаментального социального блага, каким является равный доступ к современной медицинской помощи. Да, эта помощь за последние двадцать лет существенно ослабла, система обветшала, врачи устали и обеднели. И все же эта система самоотверженно охраняет здоровье именно всех граждан. Более того, она до сих пор их греет и соединяет в народ.

Вот об этом надо подумать. В настоящем докладе приведены данные из официальной статистики Росстата, из государственных докладов о здоровье населения, из социологической литературы и прессы, а также много выдержек из выступлений и сообщений самих врачей — из их интервью прессе и на профессиональных форумах в Интернете.

Сначала вспомним генезис и закат здравоохранения, «которое мы теряем».

В 1991 г. антисоветские силы, при политической недееспособности большинства населения, ликвидировали СССР и его политическую систему. В постсоветской России сразу начался поэтапный демонтаж экономической и социальной систем, что привело к глубокому системному кризису. Это — факт, как к нему ни относись.

Одной из важнейших систем жизнеобеспечения России, унаследованной от СССР, является здравоохранение. Ее демонтаж ведется постепенно и осторожно, поскольку утрата доступа к медицинской помощи порождает исключительно острые социальные страхи и тяжело сказывается на социально-психологическом состоянии большинства населения.

Ощущение, что твое здоровье и здоровье твоих близких охраняет мощная государственная система, — ценность особого рода. Утрата этой ценности травмирует человека сильнее, чем обеднение или даже резкое увеличение риска самой смерти.

ВЦИОМ, завершая в 2002 г. серию ежегодных опросов, сделал такой вывод: «Максимум изменений к худшему за последние годы — в деятельности государства по охране здоровья и безопасности россиян. В работе больниц и поликлиник, милиции и других правоохранительных органов, в состоянии окружающей среды и личной безопасности граждан — во всех этих сферах изменения к худшему из года в год отмечаются в три-пять-десять раз чаще изменений к лучшему».

Выводы социологов в 2004 г. еще более ясны: «То, что части бедных все-таки удается пользоваться платными медицинскими услугами, скорее отражает не их возможности в этой сфере, а очевидное замещение бесплатной медицинской помощи в России псевдорыночным ее вариантом и острейшую потребность бедных в медицинских услугах. Судя по их самооценкам, всего 9,2 % бедных на сегодняшний день могут сказать с определенной долей уверенности, что с их здоровьем все в порядке, в то время как 40,5 %, напротив, уверены, что у них плохое состояние здоровья. Боязнь потерять здоровье, невозможность получить медицинскую помощь даже при острой необходимости составляют основу жизненных страхов и опасений подавляющего большинства бедных» [5].