И. Гетьман - Оперативная хирургия

По линии перехода волокон поперечной мышцы в сухожильное растяжение тоже расположены относительно слабые участки передней брюшной стенки. Эта линия имеет серповидную форму и носит название полулунной (или спигелиевой). спигелиева линия может явиться слабым местом, особенно в нижних отделах, где брюшная стенка сравнительно слабо укреплена. Предрасполагающими факторами к образованию грыж спигелиевой линии являются щели по ходу сосудов и нервов.

Наиболее частым местом образования грыж является паховый канал. В паховом канале различают поверхностное и внутреннее кольца и паховый промежуток, который является собственно каналом в брюшной стенке. Наружное отверстие пахового канала образовано волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота, которые, приближаясь к лобковому симфизу, расщепляются на две ножки. Одна из них (медиальная) прикрепляется к верхнему краю лобкового симфиза, другая (латеральная) – к лобковому бугорку. Большое значение в патогенезе паховых грыж имеют различия в положении нижнего края внутренней косой мышцы относительно глубокого пахового кольца. В 15–17 % случаев наблюдается высокий уровень положения края внутренней косой мышцы. При этом край мышцы не доходит до верхнего края пахового кольца. При этом глубокое паховое кольцо не прикрыто мышцами, что создает анатомические предпосылки для образования грыжи.

Большое значение в качестве анатомической структуры, противостоящей образованию грыж, имеет вну-трибрюшная фасция. Практически значимым образованием (уплотнением) внутрибрюшной фасции является так называемый илиопубический тракт, или связка Томсона. Илиопубический тракт представляет собой плотный тяж, расположенный позади, параллельно и несколько ниже паховой связки.

В тесном соседстве с паховым каналом находится внутреннее отверстие бедренного канала. Оно ограничено: спереди паховой связкой, сзади лобковой костью, латерально фасциально-фиброзными волокнами, соединяющими медиальный конец паховой связки с надкостницей лобковой кости вблизи от лобкового бугорка. «Слабым местом», обусловливающим возможность образования бедренных грыж, является внутреннее отверстие канала, расположенное под пупартовой связкой на границе между передней брюшной стенкой и полостью таза. Рыхлая и подвижная предбрю-шинная клетчатка иногда внедряется в фасциальные щели и отверстия передней стенки живота, образуя предбрюшинные жировики (липомы), которые способствуют постепенному расширению отверстий, становясь предрасполагающим фактором в развитии грыж. Предрасполагают к образованию грыж также и наблюдаемые в различных местах углубления и ямки на париетальной брюшине.

Операция при грыже живота должна быть максимально простой и наименее травматичной, однако необходимо обеспечить радикальность лечения.

Операции при грыже передней брюшной стенки условно подразделяют на три этапа: доступ к грыжевым воротам и грыжевому мешку; обработка и удаление грыжевого мешка; устранение дефекта брюшной стенки (закрытие грыжевых ворот).

К доступам при радикальных операциях по поводу грыжи предъявляются следующие требования: простота, безопасность; возможность широкого обзора грыжевого канала или грыжевого отверстия. Помимо прямых доступов, при которых ткани послойно рассекают непосредственно в области грыжевых ворот, в хирургической практике находят применение и окольные доступы.

Обработка и удаление грыжевого мешка составляют второй этап операции. Этот этап слагается из нескольких последовательных приемов. В первую очередь производят тщательное выделение париетальной брюшины, составляющей грыжевой мешок, из окружающих тканей. Это достигается с помощью так называемого метода «гидравлического препарирования», т. е. введения вокруг стенки грыжевого мешка 0,25 %-ного раствора новокаина для облегчения разделения париетальной брюшины от прилежащих тканей. При неполном удалении шейки грыжевого мешка остается карман париетальной брюшины, что способствует рецидиву грыжи. Для предотвращения этого производят выделение шейки грыжевого мешка до грыжевых ворот. Далее проводят ревизию содержимого грыжевого мешка с целью выявления патологических изменений грыжевого содержимого, рассечения спаек (резекция некротизированных участков органов при ущемленных грыжах и др.). После ревизии шейку грыжевого мешка прошивают и перевязывают для герметизации брюшной полости с последующим отсечением мешка над лигатурами. После отсечения грыжевого мешка удаляют предбрюшинную клетчатку из грыжевых ворот. Затем приступают к завершающему этапу операции – закрытию (пластике) грыжевых ворот. Способов закрытия или укрепления грыжевых ворот много сотен. Целесообразно разделить их на три группы:

1) простые;

2) реконструктивные;

3) пластические.

К простым способам укрепления грыжевых ворот относятся такие хирургические приемы, которые предусматривают закрытие имеющегося дефекта брюшной стенки с помощью швов. Они могут быть применены только при относительно небольших грыжах, их поверхностном расположении, простом строении грыжевых ворот, хорошей эластичности тканей. Примером может служить способ Лексера, используемый при пупочных грыжах, заключающийся в наложении вокруг расширенного пупочного кольца кисетного шва. При небольших паховых грыжах у детей используют простой способ Ру, заключающийся в наложении нескольких узловых (или П-образных) швов на апоневроз наружной косой мышцы, суживая расширенное наружное паховое кольцо. Паховый канал при этом не вскрывают. Все они относятся к натяжным способам закрытия грыжевых ворот, не являются радикальными и имеют ограниченное применение.

Реконструктивные способы направлены на изменение конструкции грыжевых ворот с целью их укрепления. Реконструкция может быть выполнена либо с помощью фасций и апоневрозов, либо с использованием как мышц, так и апоневрозов (мышечно-апоневроти-ческие способы). Дубликатура апоневроза наружной косой мышцы живота используется, при укреплении передней стенки пахового канала по Мартынову.

По этой методике дубликатура создается за счет подшивания верхнего края рассеченного по ходу пахового канала апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке и последующего наложения на него нижнего края апоневроза той же мышцы. Другим способом реконструкции является укрепление грыжевых ворот мышечно-апоневротическими тканями. При этом производят укрепление либо передней, либо задней стенки пахового канала. К способам укрепления задней стенки пахового канала относится способ Бассини, при выполнении которого после вскрытия пахового канала и иссечения грыжевого мешка позади семенного канатика накладывают швы между краем прямой мышцы живота с ее влагалищем и надкостницей лобкового бугорка, а затем подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы с внутрибрюшной фасцией к паховой связке. Также к способам укрепления задней стенки пахового канала относится способ Кукуджанова, при выполнении которого производят сужение глубокого пахового кольца. Еще один способ укрепления задней стенки пахового канала – способ Мак-Вея. При его выполнении внутрибрюшную фасцию вместе с объединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц пришивают к куперовой (лобковой) связке. По способу Боброва свободные края внутренней косой и поперечной мышц подшивают к паховой связке кпереди от семенного канатика или круглой связки матки. Затем соединяют края рассеченного при доступе апоневроза наружной косой мышцы. По способу Боброва—Жирара внутреннюю косую и поперечную мышцы пришивают к паховой связке на всем протяжении пахового канала кпереди от семенного канатика. При способе Боброва—Жирара—Спасокукоцкого для укрепления передней стенки канала края внутренней косой и поперечной мышц пришивают к паховой связке мышц вместе с прилегающим к ним апоневрозом наружной косой мышцы. После этого формируют дубликатуру из апоневроза наружной косой мышцы. Многослойная герниопла-стика (способ Шолдиса). С этой целью для укрепления задней стенки пахового канала первым непрерывным швом латеральный край внутрибрюшной фасции подшивают к медиальному.

К пластическим способам закрытия грыжевых ворот относятся пластические способы. В качестве пластического материала используют апоневротические или мышечные лоскуты на питающей ножке из близлежащих областей, аутодермальные трансплантаты, консервированные аллотрансплантаты из твердой мозговой оболочки, синтетические материалы. Широкое распространение получили синтетические материалы для закрытия грыжевых ворот (лавсан, фторлон и др.). Синтетические сетки длительное время сохраняют прочность, редко вызывают реакции отторжения, хорошо прорастают соединительной тканью при имплантации. Считается, что при грыжах передней брюшной стенки выгоднее располагать эксплантат под мышцами, подшивая его в виде заплаты к грыжевым воротам сзади.