Н. Павлова - Факультетская педиатрия

9. Осложнения со стороны поджелудочной железы. Клинические проявления рецидивирующего хронического панкреатита: болевой синдром, диспептический синдром, синдром токсикоза провоцируются после погрешности в диете. Боль сопровождается горечью во рту, тошнотой. При объективном осмотре: синева под глазами, сероватый оттенок кожи, иногда субиктеричность, явления гиповитаминоза – сухость, шелушение кожи, трещины в углах рта; степень питания снижена; живот вздут; положительные симптомы Мейо—Робсона, Кача, Дежардена, Шоффара, Грота (атрофия жировой клетчатки передней брюшной стенки в левом подреберье).

После переедания появляются признаки экзокринной недостаточности: учащение и разжижение стула, полифекалия, в капрограмме – стеаторея нейтральным жиром.

При внешнесекреторной недостаточности – полифекалия, стул жирный, блестящий, плохо смывается, нарастает дефицит массы тела.

Проявления заболевания зависят от остроты воспалительного процесса и выраженности атрофии (склероза) паренхимы поджелудочной железы, токсического поражения других органов (сердца, сосудов, печени, почек, нервной системы).

Хронический панкреатит с постоянными болями вялотекущий. Жалобы на умеренные постоянные боли, усиливающиеся после погрешности в диете в проекции поджелудочной железы. При пальпации определяется болезненность в левом подреберье и в точках поджелудочной железы.

Лабораторные данные:

1) общий анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, может быть лимфоцитоз, эозинофилия, тромбоцитопения);

2) анализ мочи (повышение амилазы, пептидазы);

3) биохимическое исследование крови (повышение амилазы, липазы, трипсина и его ингибитора – эластазы;

4) амилазная и гликемическая кривая с двойной нагрузкой глюкозой по пробе Штауба—Трауготта; при панкреатите амилаза повышена натощак, повышается еще больше после нагрузки и не возвращается к норме через 2,5 ч; сахар крови при панкреатите – в острый период могут быть плоские (гипогликемические) кривые, гиперинсулярные кривые – чаще при болевой форме, гипоинсулярные (диабетические) гликемические кривые встречаются обычно при безболевом панкреатите;

5) копрограмма (стеаторея, креаторея, амилорея). Инструментальные исследования:

1) ЭХО-графия: увеличение органа или его отделов, обусловленное отеком, склероз;

2) дуоденально-панкреатическое зондирование;

3) нагрузка крахмалом оценивает расщепляющую способность амилазы, при недостаточности фермента сахарная кривая остается плоской;

4) рентгенодиагностика;

5) дуоденография в условиях искусственной гипотонии выявляет расширение дуги двенадцатиперстной кишки, расширение рельефа медиальной стенки, иногда сужение ее нисходящего отдела.

Лечение следующее:

1) в период субремиссии назначают препараты, улучшающие обменные процессы (эссецциале, липостабил, липамид). Нормализация кишечной микрофлоры (бифидумбактерин, лактобактерин); 2) вне обострения: диета (стол № 5), спазмолитики (папаверин, но-шпа), витамины, анаболические стероиды (неробол, ретаболил); панкреатические ферменты.

Фитотерапия, биопрепараты, энтеросептол или интестопан; физиотерапия и курортное лечение. Показания к хирургическому лечению:

1) киста поджелудочной железы;

2) органический дуоденоспазм;

3) сужение или обтурация холедоха;

4) рубцовое сужение в области фатерова сосочка.

1. Ревматизм (ревматическая лихорадка).

2. Диффузные болезни соединительной ткани:

1) системная красная волчанка;

2) системная склеродермия;

3) диффузный фасциит;

4) дерматомиозит;

5) болезнь Шегрена;

6) ревматическая полиалгия;

7) рецидивирующий полихондрит;

8) болезньТитце.

3. Системные васкулиты (ангииты, артерииты):

1) узелковый периартериит;

2) гранулематозный артериит;

3) гиперергический ангиит;

4) синдром Бехчета.

4. Ревматоидный артрит.

5. Ювенильный артрит.

6. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева).

7. Артриты, сочетающиеся со спондилоартритами:

1) псориатический артрит;

2) болезнь Рейтера;

3) артриты при хронических неспецифических заболеваниях кишечника.

8. Артриты, связанные с инфекцией:

1) инфекционные артриты;

2) реактивные артриты.

9. Микрокристаллические артриты:

1) подагра;

2) хондрокальциноз;

3) остеоартроз.

10. Другие болезни суставов:

1) палиндромный ревматизм; 2) множественный ретикулогистиоцитоз. 11. Артропатии при неревматических заболеваниях:

1) аллергические заболевания;

2) метаболические нарушения;

3) врожденные ДМСТ;

4) эндокринные заболевания;

5) поражение нервной системы;

6) болезни системы крови;

7) болезни внесуставных мягких тканей;

8) болезни костей и остеохондропатии;

9) болезни костей: остеопороз, остеомаляция;

10) деформирующий остеит (болезнь Педжета), остеолиз;

11) остеохондропатии;

12) болезнь Пертеса.

Ювенильный ревматоидный артрит – заболевание из группы диффузных болезней соединительной ткани (ДБСТ). Имеет в своей основе иммунопатологические процессы.

Характеризуется у большей части больных ациклическим затяжным или хроническим течением с системным поражением соединительной ткани, преимущественно опорно-двигательного аппарата. Девочки болеют в 1,5–2 раза чаще мальчиков. Пик заболевания приходится на 5–7 и 12–14 лет.

Классификация.

По килинико-анатомической характеристике: ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма (с поражением глаз или без): полиартрит, олигоартрит, моноартрит.

Ревматоидный артрит, суставновисцеральная форма: с ограниченными висцеритами (поражение сердца, сосудов, почек, легких, ЦНС, кожи, слизистых глаз, амилоидоз внутренних органов).

Синдром Стилла: аллергосептический синдром ревматоидного артрита в сочетании с ревматизмом и ДБСТ.

По клинико-иммунологической характеристике: серопозитивный ревматоидный артрит (проба на ревматоидный фактор положительная), серонегативный ревматоидный артрит (проба на ревматоидный фактор положительная).

По течению болезни: быстропрогрессирующее, медленнопрогрессирующее, без заметного прогрессирования.

По степени активности: высокая, средняя, низкая, ремиссия.

По функциональной способности больного:

1) с сохранением функциональной способности; י

2) с нарушением по состоянию опорно-двигательного аппарата: способность к самообслуживанию сохранена, способность к самообслуживанию частично утрачена, способность к самообслуживанию утрачена полностью;

3) с нарушением по состоянию глаз или внутренних органов.

Клинические признаки ювенильного ревматоидного артрита следующие.

1. Артрит продолжительностью более 3 недель (обязательный признак).

2. Поражение трех суставов в течение первых 3 месяцев.

3. Симметричное поражение мелких суставов.

4. Поражение шейного отдела позвоночника.

5. Выпот в полости сустава.

6. Утренняя скованность.

7. Тендосиновит или бурсит.

8. Ревматоидное поражение глаз.

9. Ревматоидные узелки.

10. Рентгенологические изменения: эпифизарный остеопороз.

11. Сужение суставной щели.

12. Признаки выпота в суставе.

13. Уплотнение периартикулярных тканей.

14. Лабораторные данные: СОЭ более 35 мм/час.

15. Положительные ревматоидные факторы.

16. Положительные данные биопсии синовиальной оболочки.

Наличие 7–8 симптомов – классический РА, 4–5 симптомов – определенный РА, 2–3 симптомов – вероятный РА.

Реактивный артрит – воспалительное заболевание суставов, хронологически связанное с определенной инфекцией, при которой в полости сустава не обнаруживаются микроорганизм или его антигены. Реактивный артрит имеет широкое повсеместное распространение, составляя половину всех поражений опорно-двигательного аппарата у детей.

Критерии диагностики реактивного артрита.

Анамнестические: за 1–4 недели до настоящего заболевания ОРВИ, энтероколит, острое заболевание мочеполового тракта. Обострение очага хронической инфекции.

Клинические: артритический симптомокомплекс: асимметричное поражение суставов: отек, боль, повышение местной температуры, гиперемия кожи, нарушение функции. Для реактивного артрита не характерна утренняя скованность и миграция поражений. Полная обратимость суставного синдрома при терапии основного заболевания в течение 1–2 недель.

Инфекционно-воспалительные симптомы: бледность кожи и слизистых, увеличение лимфоузлов, субфебрильная температура, воспалительная реакция крови.

Остаточные проявления предшествующего артриту острого заболевания: сухой непродуктивный кашель, застойная гиперемия зева, зернистость задней стенки глотки, увеличение шейных лимфоузлов (после ОРВИ); снижение аппетита, тошнота, неустойчивый стул, дисбактериоз (после энтероколита); нарушение мочеиспускания, микропротеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия, субфебрильная температура (после пиелонефрита).