Анатолий Цфасман - Профессия и гипертония

Распространенность артериальной гипертонии среди шоферов, судя по наличию прогипертонически направленных внешнесредовых факторов, вредных привычек, патофизиологических сдвигов и ассоциированных с артериальной гипертонией заболеваний, должно быть более высоким, чем в общей популяции (точнее, в адекватных по полу и возрасту популяционных группах). А.И. Вайсман (1988) изучал распространенность артериальной гипертонии у шоферов по данным обращаемости, временной утраты трудоспособности, инвалидности в связи с ГБ и получил однозначные результаты о более высоких уровнях этих показателей в данной профессиональной группе в сравнении с общепопуляционными. Имела место прямая корреляция со стажем работы (в одних и тех же возрастных группах). Наиболее высокая заболеваемость с временной утратой трудоспособности по ГБ отмечается у водителей автобусов в сравнении с шоферами легковых и грузовых автомобилей. У водителей такси артериальная гипертония фиксируется чаще, чем у шоферов грузового автотранспорта. По данным А.М. Инароковой (1988), АГ среди водителей пассажирского автотранспорта имела место в 16,3 %, грузового – в 12,1 % (р <0,05). Именно у водителей пассажирского автотранспорта, особенно автобусов, имеет место наибольшая психо-эмоциональная напряженность.

Вместе с тем, А.А. Эльгаров и P.M. Арамисова (2001) сообщают, что при обследовании более 4 тысяч работников городских автопредприятий г. Нальчика артериальная гипертония встречалась реже (14,9 %), чем среди рабочих (19,8 %) и инженерно-технического персонала (20,8 %). Объяснение авторы видят в «отсеве» из группы шоферов «гипертоников» при поступлении и далее при выраженных стадиях заболевания, считая в результате многих полученных ими косвенных данных, что у водителей автотранспорта АГ (ГБ) должна быть чаще. (К тому же многие комиссуемые по АГ шоферы оказываются среди рабочих.)

В обобщающих сообщениях водители городского автотранспорта считаются одной из самых высоких профессиональных групп риска возникновения АГ (Meyer J.D., 2003).

Высокое распространение АГ у водителей трамваев отмечала И.Д. Манулова с соавт. (1979). То же отмечено у авиапилотов – увеличение частоты ГБ у летчиков на 11 % в сравнении с лицами наземных профессий. Ряд авиапилотов, согласно сообщению Н.А. Разсолова с соавт. (1999), продолжают работать с достаточно высокими цифрами АД. По официальным данным, 16–20 % авиапилотов имеют повышенное АД, но фактически эти относительные величины значимо большие, так как многие (более 55 %) скрывают повышение давления путем приема в порядке самолечения антигипертензивных препаратов (цит. по Ю.И. Воронкову с соавт., 2002).

Таблица 1.1 Факторы, встречающиеся в качестве профессиональных воздействий, с прогипертонической направленностью

Таблица 1.2 Основные группы профессий с повышенным риском развития АГ [9]

Профессионально обусловленные и собственно профессиональные заболевания отличаются по этиологической сущности и юридической составляющей. При этом, однако, различия в этиологической сущности носят часто во многом количественный характер. Имеется в виду тот относительный вклад, который работа с вредными условиями труда вносит в возникновение болезни. Если он довлеющий, заболевание считается профессиональным. В ситуации, когда он только дополнительный, способствующий – заболевание попадает в группу профессионально обусловленных.

Еще одно, особо не декларируемое, но присутствующее на практике отличие, состоящее в том, что при квалификации заболеваний в качестве профессиональных учитываются в основном вредные химические и физические факторы, физические перегрузки, инфекционные, аллергизирующие факторы и еще ряд других, но фактически отсутствуют психогенные перегрузки, быстрые темпы работы и другие подобные. А именно они в основном и являются ответственными за развитие профессионально обусловленных сердечно-сосудистых, в частности гипертонической болезни, заболеваний.

Юридические и социально-экономические отличия заключаются в том, что при квалификации заболевания в качестве профессионального заболевший получает материальную компенсацию и некоторые иные социальные. Центры санэпиднадзора в этом случае проводят соответствующий анализ и на предприятии должны активироваться профилактические мероприятия. Всего этого нет в случаях профессионально обусловленных заболеваний.

Имеется официальный список профессиональных заболеваний, в котором сердечно-сосудистые заболевания фактически отсутствуют. (Хотя в пояснениях имеется указание, что в определенных случаях, когда возможно доказать связь заболевания исключительно или в основном с профессиональными воздействиями, оно может быть признано профессиональным, даже если этой нозологии в списке нет. Однако в практической работе сделать это достаточно трудно.)

В свете рассматриваемого вопроса о соотношении профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний целесообразно обратиться к определению – какое заболевание можно считать профессиональным. Из ряда предлагаемых определений основными можно считать следующие два: «Профессиональным считается такое заболевание, в возникновении которого вредный профессиональный фактор(ы) является единственной или ведущей этиологической причиной» и определение МОТ: «Профессиональное заболевание – заболевание, развивающееся в результате воздействия факторов риска, обусловленных трудовой деятельностью». Последнее определение сближает профессиональные и профессионально обусловленные заболевания. При этом очевидно, что это далеко не одно и то же. Перевести все профессионально обусловленные заболевания, хотя бы только ССЗ, в разряд профессиональных означало бы, что чуть ли не половина населения попадает в разряд профпатологических больных. Во-первых, к этому нет никаких объективных оснований (и это самое главное) и, во-вторых, никакое современное общество не сможет вынести такое положение с социально-экономических позиций.

Но все же есть основания полагать, что среди всех больных с профессионально обусловленными ССЗ у некоторых, пусть очень немногих, эти заболевания являются фактически профессиональными. Это те случаи, когда условия производственного труда (обычно постоянное психоэмоциональное перенапряжение со стрессами, быстрый темп работы, ночные смены и т. п.) явились исключительной или главенствующей причиной возникновения данных заболеваний.

Как это можно пытаться определить в отношении ГБ и других ССЗ? Следует исходить из того, что в этиологии ГБ и ИБС имеют значение генетические и внешнесредовые факторы (см. выше). Если генетические, например прогипертонически направленные (то же здесь и ниже относится к ИБС и некоторым другим ССЗ), факторы у конкретного человека очень сильны, у него обязательно возникнет соответствующее заболевание, независимо от внешних факторов. Последние, если они в рассматриваемом отношении неблагоприятны, могут лишь ускорить появление заболевания и ухудшить его течение. Отсюда первым действием, направленным на выделение из группы больных с профессионально обусловленными ССЗ лиц, у части из которых далее выделяются те, у кого заболевание можно будет квалифицировать как профессиональное, является определение наличия генетической составляющей и ее выраженности. Здесь можно идти путем сбора и анализа семейного анамнеза, по возможности документированного, определенным образом составленных анкет (с грифами, определяющими ложность ответов) и исследования определенных генов. В некоторых случаях наследственный (врожденный) характер заболевания определяется клинически. Лица с выраженной (и, возможно, умеренной) соответствующей генетической составляющей отсеиваются, то есть у них далее не рассматривается возможность профессионального характера заболевания.

Вторым действием (последовательность действий в зависимости от случая может и меняться) является выделение из соответствующих неблагоприятных внешнесредовых воздействий производственно обусловленных и определение сил их воздействия. Это выделение, будучи непростым само по себе, осложняется еще и тем, что производственные и социально-бытовые факторы нередко бывают сцепленными. Методику выделения значимости в данном случае именно производственных факторов еще предстоит разработать.

Не следует полагать, что при указанном подходе среди общей массы больных с ГБ, работающих в условиях, которые могут предрасполагать к ее возникновению, окажется большой процент лиц с собственно профессиональной патологией. Во всяком случае это регулируемая величина, зависящая от уровня предъявляемых требований, которые определят необходимую относительную значимость профессиональных факторов.