Леонид Зельдин - Развитие движения при различных формах ДЦП

С помощью игры мы перешли от контроля положения кисти к произвольным напряжениям в ней: кисть у нас по-прежнему лишь удерживала заданное положение, а собственные мышцы предплечья, пытаясь то супинировать (вращать наружу), то пронировать (вращать внутрь) кисть, силились его нарушить. При этом возникала опора: то на мизинец (при попытке супинации), то на большой палец (при попытке пронации), и наша черепаха шагала, поочередно поворачиваясь вокруг них[19]. Таким образом мы организовали встречу произвольных и непроизвольных напряжений, и им не оставалось ничего другого, как подружиться.

Оставалось привести кисть в движение, что мы и сделали с помощью игры в краба, в которой поначалу все было очень похоже, только без блюдца. Чтобы сгладить переход, рука опиралась на основание ладони, а под него подкладывалась другая кисть, которая скорее мешала, чем помогала. Поэтому через некоторое время мы ее убрали. Получилась кисть в воздухе, которая, сохраняя правильное постоянное положение пальцев, шагала по столу за счет движений в запястье[20], переваливаясь с пальца на палец. Но правильные движения пальцами в воздухе по-прежнему были невозможны. Их еще предстояло запустить.

Пошагав разными крабами, научившись сохранять постоянное положение пальцев и переносить при этом нагрузку с каждого из них на любой другой, да еще на фоне движений в запястье, можно было двинуться дальше.

Для начала, велев крабу девочки замереть на одной ноге, я поставил рядом свою руку-краба и стал толкаться. Крабы ведь известные любители подраться. Толкался я, конечно, аккуратно, так, чтобы спровоцировать некоторое движение опорного пальца девочки. Разыграв несколько небольших ссор, мы обрели способность перемещаться на любом пальце. Осталось совсем чуть-чуть – согласовать движения пальцев между собой.

Мы стали демонстрировать друг другу боевые танцы крабов, ритмично переваливаясь с пальца на палец. Когда сюжет усваивался, девочка, естественно, могла прекрасно справляться с этими играми и без меня, устраивая крабьи бои и танцы своими двумя руками и перенимая заодно у здоровой руки варианты движения. После этого оставалось только локализовать и усложнить движение пальцев: мы завели новую живность – пауков, которые стали по-всякому, все более сложным образом расхаживать по столу.

Осталось лишь приспособить все эти приобретения к делу: научиться по-новому чистить картошку и браться за дверную ручку, иначе завязывать шнурки и причесываться, мыть руки и застегивать пуговицы, но мне этим почти не пришлось заниматься, хотя зачастую замена множества старых привычек новыми требует длительной и настойчивой работы.

Девочки подросткового возраста могут горы свернуть, если решат, что им это надо.

Напоследок я только подсказал, что есть еще одна отличная игра – пальцевой теневой театр. Кисть надо было сделать еще более пластичной. А против желания бабушки научить внучку играть на пианино мне оставалось только не возражать.

Комментарии

Коррекция кисти всегда начинается с оценки причин нарушений и их последствий. Таковых может быть множество, и коррекционный маршрут прокладывается через ряд задач с учетом конкретной ситуации и в направлении конкретных целей.

Обычно приходится проходить через следующие этапы.

Первый этап – глобальные движения с участием всех видов ощущений, способных содействовать их налаживанию. Движения в самой кисти на этом этапе поначалу минимизируются, а то и исключаются; форма кисти задается извне (предметами, другим человеком, собственным телом).

На этом этапе обычно выясняется много интересного о проблеме и возможностях работы с ней.

• Пассивные движения, при которых положение руки меняет другой человек.

• Движения, которые выполняются совместно с другим человеком.

• Совместные движения двух рук. Они эффективны, поскольку руки здорово умеют другу другу помогать.

• Движения руки по собственному телу. Они незаменимы для освоения контроля положения руки, ведь при таком движении сенсорную опору обеспечивает все тело.

• Движения всего тела при фиксированной кисти (например, ухватившейся за дверную ручку). Это лучший способ подойти к овладению контролем положения кисти в открытом пространстве.

• И наоборот: движения всей руки в пространстве[21], с кистью, фиксированной в одном положении (например, сжимающей теннисный мячик). Желательно придумать движения с вовлечением всего тела, чтобы не пропустить патологических синергий[22] с ногами, например.

• Согласования движений.

От руки к телу.

Развиваем подстраивание положения тела к положению кисти (например, рука удерживает небольшую бутылку, которую другой человек произвольно и разнообразно перемещает в пространстве).

От тела к руке.

Развиваем контроль положения кисти. Перемещаем объект в пространстве, сохраняя его заданное положение (например, движениями руки перемещаем в пространстве молоток, удерживая его вертикально).

Все это делается с помощью подручных предметов: палок, бутылок, полотенец, мячей, веревок, гаечных ключей и т. п.

Второй этап: налаживаем изолированные движения кисти, т. е. движения в запястье при фиксированных пальцах.

• Сгибание и разгибание в запястье.

Пронация-супинация (см. прим. 2 на с. 23 и 1 на с. 24).

• Приведение и отведение кисти (т. е. движения кисти относительно предплечья в плоскости ладони).

На первом этапе эти движения у нас, конечно, в той или иной степени тоже присутствовали, хотя бы в виде напряжений и пассивных движений в рамках больших синергий и синкинезий[23]. Эти синергии и синкинезии мы брали в помощники, в частности, для того, чтобы они помогли нам подготовиться к локальным движениям[24].

Хотя при всех движениях второго этапа пальцы остаются неподвижными, мышцы пальцев в них активно участвуют, только в скрытом виде (так как они расположены в основном на предплечьях). Поэтому отработка этих движений – лучший способ предварительного согласования движений в пальцах и запястье, а также налаживания координаций, обеспечивающих собственные движения пальцев и их согласование.

Третий этап – согласование всех движений первого и второго этапов.

В описанном случае это достигалось вождением блюдец по столу.

Четвертый этап – дифференциация функций кисти, т. е. переход от кисти примитивной, хватающей[25], к кисти манипулирующей[26].

Манипулирующая кисть, в отличие от хватающей, дифференцирована: в ней происходят, одновременно в разных ее частях, разные события (в простейшем случае одни пальцы сгибаются, а другие разгибаются), что и обеспечивает возможность совершения сложных действий. Для этого должны быть развиты внутрикистевые координации.

Переход от хватания к манипуляции происходит двумя естественными путями:

– с помощью хватания предметов сложной формы (пальцы при этом принимают различные сложные положения, определяемые формой предмета, хотя напряжение мышц в них одинаковое);

– удержанием больших предметов (которые при изменении их положения относительно тела меняют и форму захвата, и тоническую картину в мышцах кисти).

Пример – размахивание палкой, при котором палка разгибает то указательный палец, то мизинец.

Хотя организация кисти еще может быть примитивной, и кисть стремится к форме кулака, но в ее мышцах при таких действиях развернется сложная тоническая игра.

Остается соединить первое со вторым – способность принимать сложную форму и способность к сложным тоническим картинам – и добавить произвольный выбор того и другого, чтобы получить то, что нам надо.

Чтобы это произошло, необходимо освоить локализацию событий в кисти. Это довольно легко, если налажено тоническое удержание формы кисти, только тонус не должен быть жестким, он должен допускать некоторое смещение. Если надо, например, научить сгибать палец, то на напряженной руке нужно его, наоборот, оттянуть, что создаст координацию его сгибания, а потом, уменьшив оттягивание, дать ему вернуться в исходное положение. После этого останется только увеличить амплитуду сгибания, для чего, конечно, уже должно быть отработано конечное положение. А это делается на подходящих захватах.

Вовлеченность в ролевую игру и хорошая сенсорная обеспеченность в таких занятиях необходимы, чтобы не растеряться при выходе за рамки привычных движений и положений. В таких занятиях всегда надо заботиться о смещении центра событий с движения на ощущения и эмоции. Все это возможно только в рамках игр в тщательно выстроенной среде и с правилами, эффективно поддерживающими формирование нового движения и одновременно препятствующими рецидивам прежнего.