Ричард Ригельман - Как избежать врачебных ошибок

Часто больные пытаются помочь врачу, используя в своем рассказе медицинскую терминологию. Больной может, например, сказать: У меня острое респираторное заболевание или У меня мигрень. Конечно, полезно выяснить мнение больного о диагнозе, но это не должно заменять целенаправленного уточнения симптомов.

Еще один источник недоразумений — неправильное понимание вопросов врача: Принимаете ли вы какие-нибудь лекарства? — Нет. Аспирин, витамины и множество других средств, продающихся без рецепта, оказывается, не в счет.

Четкость клинической картины повысится, если помочь больному уточнить локализацию боли и охарактеризовать ее количественно. Как правило, для этого достаточно попросить указать пальцем на самую болезненную точку. Можно попытаться охарактеризовать симптомы количественно. Если боль непостоянна, оценить ее поможет такой, например, вопрос: Допустим, десять — пик приступа, а ноль — нормальное состояние; сколько у вас теперь?.

Совместные усилия врача и больного определить выраженность симптоматики обычно порождают расплывчатые характеристики типа часто, обычно, почти всегда, редко. Разные люди интерпретируют эти слова очень по-разному. Еще хуже двойные отрицания типа не так уж нередко, не слишком необычно. Оказывается, для одних это означает — более 75 % времени, для других — менее 25 % [8]. Анамнез заслуживает большей точности.

Чтобы получить правильное представление о клиническая картине, врач должен критически оценить степень надежна ста собранного анамнеза и, если нужно, найти другие источники информации. Следует учитывать, что прошлый опыт больного способен на подсознательном уровне изменить восприятие им нынешних симптомов. Так, человек часто воспринимает боль в свете прошлого опыта. Больной, перенесший приступ холецистита, может и симптомы новой болезни связывать с холециститом, хотя на этот раз — это острый инфаркт миокарда.

Для повышения достоверности полученных сведений врач должен также обратить внимание на степень внушаемости больного. Некоторые больные сознательно или неосознанно дают те ответы, которые, по их мнению, хочет услышать врач. Чтобы исключить внушаемость, врач может задавать вопросы в форме, предполагающий отрицательный ответ. Осторожно сгибая руку в болезненном суставе или пальпируя болезненный живот, можно спросить: Так ведь не больно? Ответ нет, больно можно считать истинным, форма вопроса исключает внушаемость.

Иногда полезно вспомнить о пределах возможностей человеческой речи и использовать для сбора сведений другие способы. Для этого не требуется сложных технических средств — информацию можно получить и без слов. Например, чтобы представить себе характер аритмии, нужно попросить больного отстучать сердечный ритм пальцем.

Многие больные знают, что им трудно описать собственное состояние в деталях. В этих случаях можно порекомендовать вести дневник. При повторяющихся болевых приступах важно фиксировать время возникновения боли, ее продолжительность, локализацию и сопутствующие симптомы. В дневнике нужно также отмечать такие показатели, как частоту пульса, влияние лекарственных препаратов, физической нагрузки или изменения положения тела. Если врач и больной поймут, какие трудности возникают при сборе анамнеза, они смогут найти нестандартные решения.

Иногда больной — отнюдь не оптимальный источник для получения достоверных сведений. Проведенная с его согласия беседа с родственниками или коллегами по работе может, например, помочь дифференцировать депрессию, старческое слабоумие и наркоманию. Распознать ночную гипогликемию подчас удается, только выяснив у близких больного, что у него бывает снохождение, возбужденное состояние или другие формы необычного поведения. Определить, в какой момент нужно обратиться к таким вторичным источникам информации, не менее важно, чем нащупать в рассказе больного слабые места. Очень опасно полагаться на разговоры по телефону. Если не считать экстренных ситуаций или языковых проблем, телефонные разговоры с друзьями и родственниками больного не могут полностью заменить общение с самим больным. Члены семьи, звонящие врачу, поскольку сам больной не может говорить или слишком плох, иногда сообщают искаженные сведения о его состоянии. И врачи, и больные должны сознавать, что телефонное лечение — дело весьма сложное, даже если разговариваешь с самим больным, и может дать совсем неожиданные результаты, если заниматься этим через посредников.

Поиск надежного источника сведений бывает особенно важен, когда больного уже обследовали и лечили в прошлом. Перед тем как подтвердить диагноз, врач должен критически осмыслить все имеющиеся данные. Иногда больной способен вспомнить назначавшиеся ему диагностические тесты и их результаты, но нельзя ожидать, что он полностью в этом отношении осведомлен и все хорошо помнит. Обычно лучший источник сведений — медицинские документы. Сердечный приступ может означать и инфаркт миокарда, и приступ стенокардии, и перикардит, и нарушения ритма сердца, колит — синдром раздраженной толстой кишки, неспецифический язвенный колит или легкое пищевое отравление. Медицинские документы или предыдущий врач могут дать необходимую информацию, которую не получишь никаким другим путем.

Наконец, надежность получаемых сведений повышается при опросе больного по определенной схеме подобно тому, как рентгенологи многократно просматривают снимок. Когда рентгенологи в одном и том же порядке рассматривают одни и те же участки снимка по нескольку раз, они избегают опасности ранней фокусировки внимания и убеждаются в том, что не пропустили ничего существенного. Врачи для достижения аналогичного эффекта прибегают к неоднократному рассмотрению клинической картины. В самом деле, задавая одни и те же вопросы в одном и том же порядке, можно быть более или менее спокойным, что ничто не осталось вне вашего поля зрения.

Ранняя фокусировка внимания на основной жалобе может привести к игнорированию языка тела больного. Невнимание к невербальной информации — широко распространенная ошибка при сборе анамнеза. Человеческое общение происходит на разных уровнях контроля сознанием. Основная работа сознания направлена на словесное общение, однако оно выражает только то, что мы безбоязненно предаем огласке. Иногда в речи, как во фрейдовском сне, неосознанно проявляются скрытые чувства, сомнения и страхи. Однако такое общение подчиняется разнообразным ограничениям культурного характера, которые могут помешать больному в полной мере передать свои эмоции, рассказать о событиях, выразить свои истинные взгляды. Напротив, невербальное общение контролируется сознанием в значительно меньшей степени. Источниками передаваемой таким путем информации служат:

— вегетативные реакции;

— поза;

— жестикуляция и мимика.

Именно в таком порядке можно расположить средства невербального общения по шкале правдивости [9]. Чем меньше степень сознательного контроля за средством выражения, тем больше вероятность, что с его помощью удастся понять скрытые мысли или эмоции. Рассмотрим эти способы невербального общения, начав с наиболее неконтролируемых.

Вегетативные реакции типа потоотделения, покраснения кожи, изменения ритма дыхания, расширения или сужения зрачков — примеры неосознанных реакций. От волнения потеют ладони, от стыда краснеет лицо, — это очень достоверные сообщения. Вздох облегчения, когда больной узнает, что признаков рака не обнаружено, периодические вздохи взволнованного или подавленного человека — самые красноречивые свидетельства переживаемых эмоций.

Поза собеседника — важное свидетельство его самооценки и настроения. Согбенная поза, характерная для уныния или депрессии, — существенный симптом. Если больной сидит, откинувшись на спинку стула со скрещенными на груди руками, его поза говорит об оборонительной позиции или о недоверии врачу. Человек, подавшийся вперед, наверняка заинтересован или взволнован, а повесивший голову скучает и потерял интерес к происходящему. Обычно больные стараются демонстрировать интерес к разговору: поза все-таки контролируется сознанием. Поэтому отстраненность и уныние в ситуации, предполагающей заинтересованность, очень красноречивы.

Большинство людей для усиления выразительности речи используют жестикуляцию и мимику. Мы пользуемся мимикой для передачи интенсивности эмоций или болезненных ощущений. Врач должен уметь судить по лицу больного о том, насколько сильна испытываемая им боль, насколько он испуган или взволнован. Однако руки и лицо контролируются сознанием еще больше, чем поза, так что нетрудно и обмануться. Культурные традиции накладывают большой отпечаток на жестикуляцию и мимику, поэтому диагностическая надежность их ниже, чем других форм невербального общения. Когда жестикуляция и мимика соответствуют словам, они добавляют им выразительности; когда они соответствуют остальному языку тела, это еще важнее. Древняя китайская пословица говорит: Не доверяй человеку, живот которого при смехе неподвижен.