Дмитрий Трухан - Болезни органов дыхания. Учебное пособие

6. Нейтрофильные лейкоциты, фагоцитирующие патогенные микроорганизмы.

7. Тучные клетки, функционирующие как «система быстрого реагирования» в ответ на внедрение ингалированных частиц и / или изменение свойств вдыхаемого воздуха.

8. Иммунная система, обеспечивающая продукцию и концентрацию секреторных иммуноглобулинов, как средство «местной» иммунной защиты.

Схематически основные патогенетические факторы развития и прогрессирования хронического бронхита представлены на рис. 1.

Клинические признаки и симптомы хронического необструктивного бронхита

В фазе ремиссии: кашель с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты до 100–150 мл/сут, преимущественно утром.

В фазе обострения различают субъективные и объективные проявления.

I. Субъективные проявления:

– усиление кашля;

– появление и / или усиление одышки;

Рис. 1. Патогенетические факторы развития и прогрессирования хронического бронхита

– изменение количественных и качественных параметров мокроты;

– повышение температуры (возможно);

– декомпенсация сопутствующих соматических заболеваний;

– снижение физической выносливости при нагрузке.

II. Объективные проявления.

При осмотре грудной клетки, пальпации и перкуссии в случае простого неосложненного хронического бронхита патологии нет. При развитии эмфиземы легких появляются коробочный перкуторный звук и ограничение дыхательной подвижности легких.

При многолетнем гнойном бронхите иногда наблюдаются утолщение концевых фаланг («барабанные палочки») и утолщение ногтей («часовые стекла»).

При аускультации на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие хрипы, меняющие свою тональность в зависимости от локализации процесса: низкие жужжащие – при поражении крупных бронхов, высокие свистящие – при поражении бронхов малого калибра и бронхиол.

Признаки появления бронхиальной обструкции:

– одышка преимущественно экспираторного характера;

– затрудненный и удлиненный выдох по сравнению с фазой вдоха;

– меняющийся характер одышки («день на день не приходится») в зависимости от времени суток, погоды;

– малопродуктивный, затяжной, коклюшеподобный кашель;

– жесткое дыхание с удлиненным выдохом и наличие «свистящих» сухих хрипов;

– набухание шейных вен во время выдоха и спадение на вдохе;

– дыхание сквозь сомкнутые губы («розовые пыхтельщики»);

– участие дополнительных мышц в акте дыхания;

– вынужденное положение ортопноэ.

Классификация типов обострений хронического бронхита в зависимости от выраженности клинической симптоматики.

Тип I. Наличие всех 3 симптомов: нарастание одышки, увеличение продукции мокроты, повышение степени гнойности мокроты.

Тип II. Наличие 2 симптомов из 3: нарастание одышки, увеличение продукции мокроты, повышение степени гнойности мокроты.

Тип III. Наличие 1 симптома из 3 (нарастание одышки, увеличение продукции мокроты, повышение степени гнойности мокроты) + как минимум 1 признак из следующих: инфекция верхних дыхательных путей (боль в горле, выделения из носа) в течение последних 5 дней, лихорадка без других видимых причин, нарастание частоты свистящих хрипов, усиление кашля, или повышение числа дыхательных движений или сердечных сокращений на 20 % по сравнению со стабильным состоянием.

Осложнения при хронических бронхитах

1. Кровохарканье – обычно эпизодическое, в виде кровяных прожилок в мокроте, отмечается у 10–15 % больных хроническим бронхитом.

2. Эмфизема легких.

3. Дыхательная недостаточность (с указанием степени).

4. Хроническое легочное сердце (компенсированное или декомпенсированное).

Примеры формулировки диагноза

1. Хронический неосложненный бронхит вне обострения. ДН-0.

2. Хронический неосложненный бронхит, обострение с преимущественным поражением проксимального отдела бронхов. ДН-0.

3. ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) вне обострения. Эмфизема легких. Хроническое легочное сердце в стадии компенсации. ДН-II. ХСН II А. ФК II.

Методы диагностических исследований

1. Исследование периферической крови (возможен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ).

2. Исследование мокроты и / или бронхоальвеолярного лаважа (микроскопическое, бактериологическое).

3. Исследование функции внешнего дыхания (определение объемных и скоростных показателей воздушного потока методом пикфлоуметрии и спирографии).

4. Рентгенография и / или компьютерная томография органов грудной полости (необходимо исключить воспалительные и объемные процессы легочной паренхимы и средостения).

5. Серологические исследования крови для выявления титра специфических антимикробных антител проводится при подозрении на внутриклеточные инфекции, имеет больше эпидемиологическое, чем клиническое значение.

6. Фибробронхоскопия, при необходимости с биопсией слизистой бронхов.

Общие принципы лечения

К основным целям лечения относятся:

– устранение симптомов обострения заболевания;

– снижение скорости прогрессирования заболевания;

– профилактика повторных обострений;

– повышение качества жизни.

Ведение пациентов в период обострения:

– амбулаторное лечение; допускается у больных с простой (неосложненной) формой хронического бронхита;

– стационарное лечение; требуется больным с обструктивной, гнойной и гнойно-обструктивной формами хронического бронхита, а также людям старше 70 лет при наличии сопутствующей патологии (ИБС, ХСН, сахарный диабет, декомпенсированные болезни печени и почек, прием цитостатиков и др.) и по социальным показаниям.

Продолжительность лечения простой неосложненной формы хронического бронхита составляет от 7 до 10 дней. На период обострения хронического бронхита пациенты теряют трудоспособность (временная утрата трудоспособности). Стойкая утрата трудоспособности (группа инвалидности) определяется на основании степени дыхательной недостаточности, наличия осложнений и декомпенсации сопутствующих заболеваний.

Медикаментозное лечение хронического бронхита представлено следующими группами препаратов:

– антибактериальные средства;

– отхаркивающие и муколитики;

– бронходилататоры;

– иммуномодуляторы.

Антибактериальные средства при обострении хронического бронхита показаны при наличии как минимум 2 из 3 кардинальных симптомов обострения хронического бронхита (I и II типы обострений): при усилении одышки, увеличении количества мокроты и увеличении степени ее гнойности. При лечении антибиотиками можно добиться немедленных и долгосрочных положительных эффектов. К немедленным положительным эффектам относятся: предотвращение госпитализации больных, снижение числа дней нетрудоспособности, сокращение длительности проявления симптомов ХБ, снижение скорости клинического ухудшения и предотвращение прогрессирования заболевания в стадию паренхиматозной инфекции (пневмонию). Долгосрочные эффекты включают в себя: предотвращение прогрессирования легочных повреждений, предотвращение развития вторичной бактериальной колонизации после вирусной инфекции и увеличение времени в периоды между обострениями.

В подавляющем большинстве случаев антибиотикотерапия при обострении хронического бронхита назначается эмпирически. На основании факторов риска, возраста, функциональных особенностей больных, а также причинных факторов (группы микроорганизмов) было предложено несколько классификационных схем лечения обострения хронического бронхита. Это позволяет оптимально использовать различные группы антибиотиков и значительно снизить вероятность неуспешной терапии обострения хронического бронхита. Представленная в табл. 4 схема является современной модификацией классификации, предложенной в 1997 г. интернациональной группой специалистов по легочным и инфекционным заболеваниям.

Как видно из таблицы, чаще других при лечении хронических бронхитов используются:

1) аминопенициллины – амоксициллин перорально или ампициллин парентерально;

2) новые макролиды – азитромицин (сумамед), кларитромицин (клацид);

3) защищенные аминопенициллины (амоксициллин / клавуланат – амоксиклав);

4) респираторные фторхинолоны (III, IV поколений фторхинолонов) – левофлоксацин (таваник), моксифлоксацин (авелокс), спарфлоксацин (спарфло);

5) цефалоспорины II–III поколений (цефуроксим перорально, цефтриаксон – парентерально);

Таблица 4

Схема назначения антибиотиков в зависимости от клинической ситуации и причинного инфекционного агента