Валерий Рыжков - Заболевания нервной системы и беременность

У половины беременных с мононевропатиями расстройства связаны с предшествующими профессиональными факторами в виде монотонной физической нагрузки дистальных отделов рук и ног и преморбидных особенностей нервно-мышечного аппарата (кассиры, бухгалтеры, диспетчеры). Существенное значение в этиологии туннельных невропатий у беременных имеют эндокринные сдвиги, связанные с изменениями взаимосвязи половых и гипофизарных гормонов, в частности, соматотропного, который стимулирует набухание и гиперплазию соединительной ткани, в том числе, и внутри туннеля, где расположены нервы и сосуды.

Данные глобальной электромиографии при поражении срединного нерва руки показали следующее: амплитуда мышечных потенциалов поверхностного сгибателя кисти на пораженной стороне 415±10 мкВ, на здоровой стороне – 810±10 мкВ. При усилении 1 мм – 50 мкВ, скорость движения пленки 4 см/с (рис. 5.1.5). При поражении локтевого нерва данные глобальной электромиографии: амплитуда мышечных потенциалов локтевого сгибателя в пораженной части равна 240±5 мкВ, на здоровой стороне – 520±5 мкВ. При поражении малоберцового нерва глобальная электромиография: амплитуда мышечных потенциалов передней большеберцовой мышцы пораженной стороны – 312±10 мкВ, на здоровой стороне – 650±10 мкВ.

При электронейромиографии : скорость проведения импульса по срединному нерву проксимального отдела равна 46,2±2,4 м/с, дистального – 36,2±2,2 м/с в сравнении со здоровой стороны 56,4±2,2 м/с и 54,6±3,4 м/с. При поражении локтевого нерва: скорость проведения импульса по локтевому нерву проксимального отдела поврежденной руки равна 41,0±1,5 м/с, дистального 34,0±2,1 м/с, здоровой стороны, соответственно, 52,2±1,2 м/с и 50,4±2,4 м/с. При поражении большеберцового нерва: скорость проведения импульса по большеберцовому нерву проксимального отдела здоровой ноги равна 50,4±1,4 м/с, дистального – 48,8±2,1 м/с, поврежденной стороны, соответственно, 44,4±1,5 м/с и 30,6±1,2 м/с. Полученные результаты свидетельствовали о снижении проводимости нерва и денервации мышц. Поражение этих нервов подтверждали тепловизионными исследованиями. При поражении локтевого нерва: снижение инфракрасного свечения по внутренней стороне предплечья и области 5-го пальца кисти. При поражении большеберцового нерва: снижение инфракрасного излучения по задневнутренней поверхности нижней трети голени и стопы.

Сопоставление результатов первичной клинической диагностики с параметрами электрофизиологических методов исследований убеждает в целесообразности диагностического этапа как для уточнения, так и для подтверждения диагноза туннельной невропатии и других невральных поражениях у женщин в период беременности.

Беременность и роды изучены у 113 женщин с заболеваниями периферической нервной системы. Первобеременных было 49, повторнобеременных – 64.

Характер и частота осложнений беременности и родов при заболеваниях периферической нервной системы приведены в табл.13.

Как видно из табл.13, при радикулопатиях беременность часто протекала с угрозой прерывания, частота которой была в 5 раз выше, чем при моно– и множественных невропатях.

При пояснично-крестцовых радикулопатиях угроза прерывания беременности, как правило, возникала в I триместре беременности. При этом у половины беременных была миома матки. При шейно-грудных радикулопатиях угроза прерывания беременности возникала во II половине беременности в 3 раза чаще, чем в I. В 30 % случаев это происходило на фоне отеков беременных. Гестоз имел место почти у всех беременных с моно– и множественными невропатиями. В 2/3 случаев это были отеки. Нефропатия наблюдалась реже.

Лечение заболеваний периферической нервной системы у женщин в период беременности комплексное и этапное с одновременной профилактикой и лечением осложнений беременности. Оно сочетает медикаментозную терапию, физиотерапию, лечебную физкультуру и психотерапию.

Основываясь на данных диагностики, в планировании консервативного лечения ставятся следующие задачи: предотвратить или устранить болевой синдром и отек нерва и периневральных тканей, стимулировать проводимость нерва и регенерацию нервных волокон, улучшить местное и общее крово– и лимфообращение, предотвратить или устранить трофические расстройства, тугоподвижность в суставах, контрактуры и другие изменения, препятствующие восстановлению движений.

Таблица 13

Частота (в %) осложнений беременности при заболеваниях периферической нервной системы

* – достоверность различий по сравнению с радикулопатиями, р<0,05;

‘’ – достоверность различий между пояснично-крестцовыми и шейно-грудными радикулопатиями, р<0,05.

Болевой фактор сам по себе является тормозом в регенерации нерва. Купирование боли является не только симптоматическим лечением, которое проводится в зависимости от характера поражения и срока беременности. Первое направление, определяющее эффективность противоболевого лечения – это воздействие на местный алгогенный источник (различные виды блокад с применением новокаина, холинергических препаратов). Второе – воздействие на структуры центральной нервной системы за счет приема препаратов транквилизаторного типа. Для коррекции вазомоторно-биохимического компонента боли, в том числе при избыточном накоплении в тканях гистамина и гистаминоподобных веществ, назначаются вазоактивные препараты.

Терапевтические методы лечения беременных позволяют без снижения клинического эффекта или даже с усилением его ограничить количество применяемых лекарственных веществ и уменьшить возможность неблагоприятного действия фармакологических препаратов на плод.

В подостром, а иногда и в остром периоде, заболевания наиболее эффективны ультразвук, фонофорез, импульсные токи (синусоидальные модулированные токи). Для улучшения вегетативно-трофических процессов, блокады болевых ощущений, а также для улучшения периферического кровообращения применяется никотиновая кислота. Для оценки изменений функционального состояния периферического двигательного неврона и эффективности никотиновой кислоты проводились электромиографическое, электронейромиографическое и реовазографическое исследования.

При заболеваниях периферической нервной системы у беременных широко применялась лечебная физкультура. При этом во всех периодах беременности предпочтение отдается динамическим упражнениям, а не статическим напряжениям. Большое внимание уделяется развитию полного дыхания, умению расслаблять отдельные мышечные группы и достигать полного расслабления. Важен эмоциональный и психотерапевтический фон занятий.

В I триместре требуется осторожность не только в отношении лекарственной терапии, а также в дозировании нагрузки применяемых упражнений. Нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление, следует исключить.

Во II триместре, начиная с 24–25 недель, т. е. со времени максимальной нагрузки на сердечно-сосудистую систему и опорно-двигательный аппарат шейно-грудного и пояснично-крестцового отделов. Необходимо уменьшить объем занятий за счет сокращения повторных упражнений и введение большого количества дыхательных упражнений.

В 32–40 недель беременности особое значение придается развитию и закреплению навыков, имеющих значение в родовом акте.

Для лечения беременных с заболеваниями периферической нервной системы в подавляющем количестве случаев применялась психотерапия (индивидуальная или групповая) в сочетании с фармакотерапией (седативные препараты) для редукции неврологической симптоматики и устранения вегетативных дисфункций. Эффективность психотерапии оценивалась не только по уменьшению выраженности неврологического состояния, но и по психологическим и личностным параметрам по общепринятой методике.

Полное восстановление функций нерва и конечности отмечено у 80,5 % больных, частичное с удовлетворительным восстановлением – у 17,5 %, отсутствие признаков восстановления – у 2 % больных. Учитывая корковый уровень восприятия и анализа болевых ощущений, целесообразно назначение седативных препаратов и использование психотерапевтических методов воздействия (суггестия, рациональная психотерапия и др.).

Роды вели с максимальным обезболиванием. У женщин, страдающих радикулопатиями на фоне остеохондроза применяли нейролептаналгезию, а именно введение нейролептического препарата (дроперидола) и анальгетика (фентанила). Характерные особенности нейролептаналгезии: выраженное обезболивание, стабилизация гемодинамики, своеобразное состояние психического покоя, а также благополучное течение родов через естественные родовые пути.