Юрий Антропов - Основы диагностики психических расстройств

Гипермимия характеризуется появлением гиперемии лица, блеском глаз, улучшением тургора кожи (гиперсимпатикотонии), исчезновением кожных складок, приподнятостью углов рта, оживлением мимики, быстрой динамической сменой ярких интенсивных экспрессивных проявлений и так далее. Гипермимия типична для маниакальной фазы маниакально-депрессивного психоза, маниакальных синдромов различной этиологии, для гиперстенического синдрома.

При гипомимии и амимии взгляд становится тусклым, глаза теряют блеск, снижается тургор кожи, она становится бледной, приобретает серый, землистый оттенок. Для этого вида мимических расстройств характерно также углубление морщин, сближение бровей, опускание углов рта, обвисание щек, однообразно застывшее выражение лица. Гипомимия и амимия типичны для депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза, депрессивных синдромов различной этиологии, эпидемического энцефалита, прогрессивного паралича, шизофрении и ряда других заболеваний.

Существенное диагностическое значение имеет мимика глаз. Известны следующие нозологические характеристики выражения глаз: «масляные» глаза (истерия); «матовый» оттенок глаз (при депрессии); «тяжелый», «свинцовый», «оловянный» взгляд (эпилепсия, Чиж В. Ф., 1900); «стеклянный» взгляд (кома); «Васнецовские глаза» — расширенные зрачки (эпилепсия); блестящие глаза, расширенные зрачки (тиреотоксикоз, маниакальная фаза маниакально-депрессивного психоза). У больных эпидемическим энцефалитом отмечается сохранность блеска глаз при общей маскообразности, амимичности и сальности лица. Беспокойные блестящие глаза характерны для больных с туберкулезом легких (в конечной стадии). У больных с тяжелым заболеванием сердца нередко обращают на себя внимание широко раскрытые глаза с блуждающим взглядом.

Особенности статики и динамики мимики и пантомимики могут служить диагностическими и дифференциально-диагностическими признаками при многих психических заболеваниях. Яркие мимические проявления типичны для больных маниакально-депрессивным психозом. Так, в маниакальной фазе на фоне повышения настроения и двигательного оживления отмечается гипермимия с широким диапазоном экспрессивно проявляющихся положительно окрашенных эмоций, с богатством и изменчивостью их эмоциональных нюансов. Характерны также такие признаки, как гиперемия лица, исчезновение морщин на лбу, оживление блеск глаз, бегающий, подвижный взгляд, трепетание век, постоянное оттягивание и приподнятие углов рта. Больные отличаются повышенной эмоциональной, двигательной и мимической отзывчивостью на внешние воздействия. В стадии выраженной мании обращают на себя внимание раздутые ноздри, вертикальные морщины на лбу, нерезкий экзофтальм. Могут иметь место хаотическая мимическая буря с кратковременными, нестойкими, изменчивыми дисмимиями, кратковременные отдельные мимические синкинезии. При гневливой мании мимика радости, веселья, довольства сменяется экспрессивным выражением гневливости, недовольства окружающими, злобности, раздражительности, конфликтности. Наличие маскообразности, сальности лица, торпидности мимических реакций, выражения недопонимания, растерянности, тупого безразличия помогает дифференцированию маниакальной фазы маниакально-депрессивного психоза и маниакального синдрома иной нозологической принадлежности (экзогенно-органические и другие психозы).

Переживание тоски, безнадежности, беспросветности у больного с депрессивной фазой маниакально-депрессивного психоза находит экспрессивное отражение во внешнем облике. Проявляется это в общем снижении мышечного тонуса: склоненная голова, опущенные плечи, руки, нижняя челюсть, углы рта, веки. Лицо у больных страдальческое, осунувшееся, глаза полузакрыты, может иметь место складка Верагута (Veraguth О.) — складка верхнего века, а нередко и брови — на границе внутренней и средней трети, образующая вместо дуги угол, или симптом «омега меланхоликов» (Schuele H., 1898) — кожная складка между бровями в виде греческой буквы омега. Характерен отсутствующий взгляд, матовый оттенок глаз, редкое мигание, отсутствие слез при плаче. В связи с сухостью слизистых у больных сравнительно часто отмечаются признаки конъюнктивита. Кожа лица морщинистая, с землистым, нередко синюшным оттенком, особенно в области носа, тургор её понижен. Голос тихий, дрожащий, затихающий, речь медленная, лаконичная. Иногда заторможенность прерывается взрывами тоски (raptus melancholicus). В этом состоянии больные плачут, рыдают, стонут, заламывают руки, кричат, наносят себе повреждения.

В ряде случаев для оценки глубины и стойкости аффективных расстройств (депрессии) и признаков формирующегося светлого промежутка важно наблюдение за мимикой спящих больных. Появление во время сна радостной оживленной мимики (отражение характера сновидений) свидетельствует о скором выходе из депрессивной фазы или о переходе ее в противоположную фазу. Сохранение же выражения тоски, страха, тревожной мимики во сне свидетельствуют о нестойком улучшении или о диссимуляции депрессии.

Мимические расстройства при шизофрении крайне многообразны и зависят от клинической формы, темпа течения, стадии болезни. Они включают общенозологические расстройства (диссоциация, «расщепление» мимики, различные дисмимии) и мимические расстройства, зависящие от клинической формы шизофрении, от наличия продуктивной психопатологической симптоматики. Наблюдаются парциальные и тотальные паракинетические и гиперкинетические мимические стереотипии, напряженное выражение лица, гипертонус лобной мышцы, флюктуирующее гримасничанье, вычурность, манерность мимики, мимическое «расщепление», двойная мимика, явления дисгармонии между позой, мимикой, жестом, эхомимия, мимические синкинезии, мимическая «клоунада», угловатость мимики, недостаточность ее плавности, гармоничности, мимические «взрывы». Особенно выраженные мимико-пантомимические расстройства наблюдаются в клинике кататонической (кататонический субступор и ступор, кататоническое возбуждение) и гебефренической форм шизофрении. При кататоническом субступоре и ступоре наблюдаются типичные амимия, маскоподобная, заторможенная неподвижная мимика, «пустое лицо». Во время кататонического и гебефренического возбуждения больные могут проявлять агрессию, кричать, выть, петь, плясать, смеяться, хохотать, визжать, прыгать, скакать с соответствующим мимико-пантомимическим аккомпанементом. Кроме того, в мимике больных шизофренией находит отражение разнообразная продуктивная психопатологическая симптоматика (галлюцинации, иллюзии, бред, аффективные расстройства и другие) — «мимика галлюцинанта», бредового больного, оживление мимики при гипоманиакальном синдроме и появление тоскливого мимического рисунка при депрессии. При наличии обманов восприятия и бредовых идей мимические расстройства нестойки, изменчивы, их рисунок зависит от фабулы психопатологических расстройств. Мимические расстройства могут предшествовать появлению других симптомов шизофрении. По мере течения заболевания динамика мимических расстройств типично сводится к постепенному мимическому обеднению, потере мимических нюансов, к «расщеплению» мимики.

Не менее значительное место занимают расстройства мимики и пантомимики в клинической картине эпилепсии. Особенности мимики и ее динамика в различных стадиях припадка могут быть использованы для дифференциальной диагностики развернутого первично-генерализованного судорожного припадка от абортивного судорожного припадка (с отсутствием тонической или клонической фазы или с их сокращением по длительности), от атипичного судорожного припадка (с изменением порядка следования фаз) и от фокальных судорожных припадков (джексоновского, адверсивного с поворотом головы, глаз, мышц шеи в сторону от очага, постурального, роландического).

При простых (чистых) абсансах мимика пароксизмально становится застывшей, «пустой», сглаженной, выражает безразличие; глаза — «стеклянные», невыразительные, лишены блеска, устремлены вдаль, отсутствуют следящие движения глаз. При сложных же абсансах (особенно вегетативных и вазомоторных, ретропульсивных, пикнолептических) более типичны такие признаки, как бледность кожных покровов лица, выраженная потливость, отдельные миоклонии век, шеи, расширение зрачков, закатывание глазных яблок, запрокидывание головы назад, легкая опущенность верхних век, ослабление или повышение мышечного тонуса (мышц лица, шеи, всего тела). При абсансах автоматизма больной на фоне пароксизмальнного выключения сознания может совершать простые стереотипные автоматические действия, включая разнообразные мимические и пантомимические автоматизмы (выразительные движения) с мимикой печали, тоски, страха или сильного гнева. Мимические и пантомимические автоматизмы не являются патогномоничными для сложных абсансов симптомами. Они, как и другие разновидности автоматизмов (двигательные, автоматизм ходьбы, вербальные автоматизмы и другие), встречаются и в просоночных состояниях, при сомнамбулизме, при фокальных бессудорожных пароксизмах со сложной симптоматикой, при псевдоабсансах, статусе абсансов, статусе фокальных бессудорожных припадков, в качестве ауры в постприпадочных сумерках. Нередко автоматизмы проявляются как самостоятельные пароксизмы (так называемые психомоторные припадки). Они могут длиться в течение нескольких секунд, как при сложных абсансах, но могут длиться минуты, часы и даже сутки. Иногда автоматизмы сопровождаются вегетативными расстройствами (расширение зрачков, бледность, покраснение, потливость, цианоз, апноэ, слюнотечение). При выходе из абсанса на фоне восстановления ясности сознания мимика больных сразу оживляется, исчезают вегетативные и вазомоторные расстройства, двигательные и мимические автоматизмы.