Томас Сас - Фабрика безумия

В свою очередь и нам следует настаивать на этом. Начнем с различий между преступлением и обычным (телесным) заболеванием. Преступление угрожает обществу, но не преступнику. Когда преступление свершилось, интересы общества требуют широкого и решительного использования полицейско-диагностических мер: ради блага всего общества преступник должен быть найден и задержан. Этому стремлению противостоят уравновешивающие личные интересы граждан, состоящие в том, чтобы такие методы тщательно ограничивались и контролировались. Чтобы защитить личные свободы, невиновный гражданин должен быть огражден от ложных обвинений и неоправданно жестоких наказаний. Процедуры расследования преступлений должны быть тщательно сбалансированы, для того чтобы защищать обе группы интересов. Эти идеи воплощены в юридическом понятии «законного процесса»[82].

Болезнь угрожает индивиду, а не обществу[83]. Поскольку не существует общественного интереса, предписывающего диагностику в том случае, когда индивид испытывает страдания (в отличие от требований найти преступника, когда преступление совершено), пациент волен по своему собственному желанию прибегнуть к любым медико-диагностическим методам либо отказаться от них. Если он стремится диагностировать свою болезнь слишком решительно или недостаточно решительно, его здоровье может пострадать и, следовательно, может пострадать он сам. Поэтому считается разумным отдать решение вопроса о согласии на прохождение лечебно-диагно-стических процедур или об отказе от них на усмотрение самого пациента. Эти идеи воплощены в понятии «информированное согласие»[84].

Две категории, описанные выше в их чистом виде, объединяются в явлениях, демонстрирующих существенные черты обеих — опасность для индивида, характерную для болезни, и опасность для общества, характерную для преступления. Одно из таких явлений, слишком хорошо знакомое в Средневековье и эпоху Возрождения, — заразная болезнь. Когда в конце XIII века Европа наконец избавилась от проказы, ее охватила эпидемия бубонной чумы, которая опустошила континент. Позднее, в XVI веке, в эпидемических масштабах распространился сифилис. Подобно проказе и чуме, среди населения распространялись еретические верования и практики. Отвергавшие их рассматривали эти практики как опасные для индивида и общества. Поскольку вред заразных болезней осознавался и больным человеком, и окружающими, болезнь послужила своего рода концептуальным мостиком, переброшенным от обычной незаразной болезни к преступлению. Заразная болезнь стала метафорой религиозной ереси, формируя образ колдовства как «состояния», опасного и для ведьмы, и для ее жертвы. Вследствие этого представлялось оправданным прибегнуть к особым мерам контроля над эпидемическим распространением заразных болезней и еретических идей.

В современном обществе и для современного сознания заразная болезнь, которая символизируется сифилисом и туберкулезом, продолжает выполнять роль концептуального промежуточного звена между болезнью и преступлением. Она же стала моделью светского аналога ереси — душевной болезни.

Подобно сифилису и туберкулезу, общественные верования и практики, не согласующиеся с общепринятыми, распространились среди населения так, как если бы это происходило вследствие заражения. Так они оцениваются и теми людьми, которые их отвергают, считая опасными для индивида и окружающих. А потому считается оправданным прибегать к особым мерам контролирования заразных болезней (общественное значение которых в промышленно развитых странах уменьшилось до пренебрежимо малой величины) и опасных идей (общественное значение которых в этих странах взлетело до небес). Результатом стало навязчивое представление об отклонении от общественного стандарта как о заразной болезни, другими словами, появился миф о душевной болезни, повлекший широкое распространение общественного института, который, согласно официальным заявлениям, защищает народ именно от таких «болезней» — я имею в виду институциональную психиатрию. Разумеется, повсеместным стало и одобрение характерных приемов этого учреждения — систематического использования насилия и обмана, маскируемого запутанной структурой больниц и клиник, врачебной риторикой и престижем медицинской профессии.

Таким образом, можно установить следующие фундаментальные сходства между критериями, применяемыми для определения колдовства, и критериями, применяемыми для определения душевной болезни.

В эпоху колдовства болезнь считали явлением либо природным, либо демоническим. Поскольку существование ведьм, подобно существованию святых[85], не подлежало сомнению (сохраняясь в том числе благодаря страху быть обвиненным в ереси), существование болезней, вызванных наведенной ведьмами порчей, также не подлежало сомнению. Таким образом, врачи вовлекались в дела инквизиции в качестве экспертов для различения этих двух видов болезней.

В эпоху сумасшествия болезнь сходным образом рассматривается либо как органическая, либо как порожденная разумом. Поскольку существование разума как органа, аналогичного органам тела, не подлежит сомнению (благодаря страху перед уничтожающей критикой), существование болезней, вызванных расстройством разума, также не подлежит сомнению[86]. Врачи, таким образом, оказываются вовлечены в дела институциональной психиатрии в качестве экспертов для различения этих двух видов болезней. Именно поэтому врачи и психиатры так озабочены проблемой дифференциального диагноза, позволяющего провести грань между телесными и душевными недугами. Это разграничение кажется простым только в том случае, когда мы не верим в душевную болезнь, но для большинства людей, которые верят в это, поиск такого различия составляет трудную задачу. Более того, врачи и психиатры, вовлеченные в поиск «психиатрических случаев», при выполнении своей задачи сталкиваются с еще одной и очень сложной проблемой: они должны отличать людей, обвиняемых в совершении антиобщественных действий, особенно актов насилия по отношению к членам семьи или знаменитостям, от невиновных в чем-либо подобном, то есть от обычных людей. Считаясь одновременно и носителем зла (сумасшедший!), подобно преступнику, и жертвой (пациент!), душевнобольной как нельзя лучше подходит для того, чтобы замаскировать резкую границу между преступником и непреступником, между виновным и невиновным гражданином.

Более того, в каждом конкретном случае врач обязан использовать в работе классификацию, навязываемую ему профессией и обществом. Средневековый диагност должен был различать болезни, вызванные природными причинами, и болезни, вызванные одержимостью демонами. Современный врач должен уметь отличать людей, пораженных телесными недугами, от людей, пораженных душевными заболеваниями[87]. Однако, вынося дифференциальный диагноз такого рода, врач XV века не различал два типа болезней. Вместо этого он предписывал два разных типа вмешательства — медицинский и теологический. В результате такой диагност становился арбитром, который решал, кого будут лечить лекарствами, а кого — изгнанием демонов и другими методами инквизиции. Mutatis mutandis[88] современный врач не должен различать эти два вида болезни. Вместо этого он может предписать два типа вмешательства — медицинский и психиатрический. В результате как клиницист такой врач становится арбитром, который решает, кого следует лечить с применением лекарств, хирургии, других медицинских средств, а кого — посредством электрошока, принудительной фиксации и других психиатрических мер. Вот почему методы обследования в институциональной психиатрии являются принудительными: право на принятие решения отнимается у «пациента» и передается в руки медицинских властей, чье суждение имеет большее значение, чем суждение пациента.

Мы должны иметь в виду, что во времена «Молота ведьм», если врач не мог обнаружить свидетельство природной причины болезни, от него ожидали доказательств использования колдовства. В наши дни, если врач не может диагностировать органическое расстройство, от него ожидают обнаружения душевного расстройства[89]. В каждой из этих ситуаций, как только индивид попадает к врачу, он становится пациентом, которого невозможно оставить без диагноза. Доктор часто волен выбирать между двумя категориями: болезнь или одержимость, органическое расстройство или душевное. Находясь под угрозой того, что его признают профессионально несостоятельным^ или даже ведущим антиобщественную деятельность, он не свободен объявить, что пациент не принадлежит ни к одной из этих категорий. Иными словами, столкнувшись с человеком, у которого он не обнаруживает ярко выраженной физической болезни, врач оказывается перед вопросом: следует ли считать такого человека пациентом? Следует ли такого человека «лечить», а если да, то от чего? В прошлом врачи с неохотой заключали, что человек ни болен, ни одержим. Сейчас же врач с неохотой приходит к выводу, что человек не болен ни физически, ни душевно. В прошлом врач склонялся к вере в то, что такие люди нуждаются в медицинской или теологической помощи. Сейчас он склонен верить, что таким людям требуется помощь — либо медицинская, либо психиатрическая. Иными словами, врачи избегали и продолжают избегать вывода о том, что вышеупомянутая проблема выпадает из сферы, в которой они являются экспертами, и что человека поэтому следует оставить вне классификации и хозяином своей собственной судьбы[90]. Вынести такое суждение становится принципиально невозможным в силу двух обстоятельств, касающихся терапевтических отношений. Первое состоит в том, что лицо, оказавшееся перед медицинским экспертом или теологом, — беспомощное, приниженное существо, по отношению к которому врач или священник обладает ответственностью, не зависящей от знаний и умений эксперта, которой он не может избежать. Второе состоит в том, что институциональный психиатр либо инквизитор не получает «корыстных» выгод из своей работы с душевнобольным либо еретиком и что, если бы не его беззаветная преданность медицине или спасению душ человеческих, он с облегчением предоставил бы страдающих их собственной «ужасной судьбе»[91].