Отто Кернберг - Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии

Итак, структурный подход обогащает психиатрическую диагностику, особенно у тех пациентов, которых непросто отнести к той или иной категории, а также помогает делать прогноз и планировать оптимальную форму терапии.

Психоаналитическая концепция структуры личности, впервые сформулированная Фрейдом в 1923, связана с разделением психики на Эго, Супер-Эго и Ид. С точки зрения психоаналитической Эго-психологии можно сказать, что структурный анализ основан на концепции Эго (Hartman et al., 1946; Rapaport and Gill, 1959), которую можно представить себе как (1) медленно изменяющиеся “структуры” или конфигурации, определяющие течение психических процессов, как (2) сами эти психические процессы или “функции” и (3) как “пороги” активизации этих функций и конфигураций. Структуры, согласно такой теории, есть относительно устойчивые конфигурации психических процессов; Супер-Эго, Эго и Ид являются структурами, которые динамически интегрируют подструктуры, такие как когнитивные и защитные конфигурации Эго. В последнее время я стал пользоваться термином структурный анализ для описания взаимоотношений между структурными производными интернализованных объектных отношений (Kernberg, 1976) и различными уровнями организации психического функционирования. Я полагаю, что интернализованные объектные отношения образуют подструктуры Эго, и эти подструктуры, в свою очередь, также имеют иерархическое строение (см. главу 14).

И, наконец, для современного психоаналитического образа мысли структурный анализ есть также анализ постоянной организации содержания бессознательных конфликтов, в частности эдипова комплекса как организующего начала психики, имеющего свою историю развития. Это организующее начало динамически организовано – то есть не сводится просто к сумме отдельных частей и включает ранние детские переживания и структуры влечения в новую организацию (Panel, 1977). Такая концепция психических структур связана с теорией объектных отношений, так как принимает во внимание структуризацию интернализованных объектных отношений. Основополагающие темы содержания психики, такие, например, как эдипов комплекс, отражают организацию интернализованных объектных отношений. Современные точки зрения предполагают существование иерархически организованных циклов мотивации, в отличие от просто линейного развития, и прерывистую природу иерархических организаций, в отличие от чисто генетической (в психоаналитическом смысле слова) модели.

Я прилагаю все эти структурные концепции к анализу основных интрапсихических структур и конфликтов пограничных пациентов. Я предположил, что существуют три основные структурные организации, соответствующие организациям личности невротика, пограничного пациента и психотика. В каждом случае структурная организация выполняет функции стабилизации психического аппарата, является посредником между этиологическими факторами и прямыми поведенческими Проявлениями заболевания. Независимо от того, какие факторы – генетические, конституциональные, биохимические, семейные, психодинамические или психосоциальные – задействованы в этиологии болезни, эффект всех этих факторов в конечном итоге отражается в психической структуре человека, и именно последняя становится той почвой, на которой развиваются поведенческие симптомы.

Тип личностной организации – невротический, пограничный или психотический – является наиважнейшей характеристикой пациента, когда мы рассматриваем (1) степень интеграции его идентичности, (2) типы его привычных защитных операций и (3) его способность к тестированию реальности. Я считаю, что невротическая организация личности, в отличие от пограничной или психотической, предполагает интегрированную идентичность. Невротическая организация личности представляет собой защитную организацию, основанную на вытеснении и других защитных операциях высокого уровня. Пограничные же и психотические структуры мы видим у пациентов, в основном пользующихся примитивными защитными механизмами, главным из которых является расщепление (splitting). Способность к тестированию реальности сохранена при невротической и пограничной организации, но серьезно повреждена при психотической организации. Эти структурные критерии хорошо дополняют обычное поведенческое или феноменологическое описание пациента и помогают сделать дифференциальную диагностику психических болезней более четкой, особенно в тех случаях, когда заболевание нелегко классифицировать.

Дополнительными структурными критериями, которые помогают отличить пограничную личностную организацию от невроза, являются: наличие или отсутствие неспецифических проявлений слабости Эго, снижение способности переносить тревогу и контролировать свои импульсы и способность к сублимации, а также (для проведения дифференциального диагноза шизофрении) наличие или отсутствие первичных процессов мышления в клинической ситуации. Я не стану подробно рассматривать эти критерии, поскольку при попытке отличить пограничное состояние от невроза неспецифические проявления слабости Эго клинически не столь существенны и при разграничении пограничного и психотического способов мышления психологическое тестирование более результативно, чем клиническое интервью. Степень и качество интеграции Супер-Эго очень важны для прогноза, так как являются дополнительными структурными характеристиками, позволяющими отличить невротическую организацию личности от пограничной.[1]

Традиционное интервью в психиатрии возникло на основе модели медицинского обследования и по большей части приспособлено для работы с психотиками или с органиками (Gill et al., 1954). Под влиянием теории и практики психоанализа основной акцент постепенно переместился на взаимодействие пациента и терапевта. Набор достаточно стандартных вопросов уступил место более гибкому изучению основных проблем. Такой подход исследует понимание пациентом своих конфликтов и связывает изучение личности пациента с его актуальным поведением во время интервью. Карл Меннингер приводит хорошие примеры такого подхода (Menninger, 1952) к различным пациентам.

Вайтхорн (Whitehorn, 1944), Паудермейкер (Powdermaker, 1948), Фромм-Райхман (Fromm-Reichmann, 1950) и особенно Салливан (Sullivan, 1954) внесли свой вклад в создание такого типа психиатрического интервью, в центре которого стоит взаимодействие пациента и терапевта как основной источник информации. Гилл (Gill et al., 1954) создал новую модель психиатрического интервью, направленного на всестороннюю оценку состояния пациента и на усиление его желания получить помощь. Природу расстройства и то, насколько пациент мотивирован и готов к психотерапии, можно оценить в ходе актуального взаимодействия с терапевтом. Этот подход позволяет увидеть прямую связь между психопатологией пациента и тем, насколько ему показана психотерапия. Он также помогает оценить, какие формы сопротивления могут стать центральной проблемой на ранних этапах терапии. Данный подход дает возможность высветить положительные качества пациента, но зато может скрыть некоторые аспекты его психопатологии.

Дойч (Deutsch, 1949) подчеркивал ценность психоаналитического интервью, которое раскрывает бессознательные связи между текущими проблемами пациента и его прошлым. Отталкиваясь от иной теоретической основы, Роджерс (Rogers, 1951) предложил такой стиль интервью, который помогает пациенту исследовать свои эмоциональные переживания и взаимосвязь между ними. Такой неструктурированный подход, если говорить о его недостатках, уменьшает возможность получить объективные данные и не позволяет систематически исследовать психопатологию пациента и его здоровье.

Маккиннон и Мичелс (MacKinnon and Michels, 1971) описывают психоаналитическую диагностику, основанную на взаимодействии между пациентом и терапевтом. Для диагностики используются клинические проявления особенностей характера, которые пациент демонстрирует на интервью. Такой подход позволяет тщательно собирать информацию описательного характера, оставаясь в психоаналитических концептуальных рамках.

Все вышеперечисленные виды клинических интервью стали мощными средствами для оценки описательных и динамических особенностей пациентов, но, как мне кажется, они не позволяют оценивать структурные критерии, по которым мы судим о пограничной личностной организации. Беллак (Bellak et al., 1973) разработал форму структурного клинического интервью для дифференциальной диагностики. Такой подход позволяет различать нормальных людей, невротиков и шизофреников на основе структурной модели функционирования Эго. Хотя в их исследованиях не изучались пограничные пациенты, данные авторы нашли значительные различия между этими тремя группами, пользуясь шкалой, измеряющей структуры и функции Эго. Их исследование показывает ценность структурного подхода для дифференциальной диагностики.