Френк Фаррелли - Провокационная терапия

Парадокс провокационной в том, что, с одной стороны, терапия — искусственная и недостижимая сфера, а с другой — она создает вполне реальный социальный микрокосм, в котором больной быстрее всего нашел бы для себя убежище. Ведь часто в терапии провозглашаются в качестве ценностей доверие, теплота, эмпатия, хотя при выходе в реальную жизнь наш клиент окунается в грубость и жестокость, сомнительное окружение и уличную философию «бойся вдов и сирот». Сплошь и рядом клиент видит огромную разницу реальной жизни и атмосферы нашего учреждения. Одно из самых значительных преимуществ провокационной терапии в том, что терапевт никогда не внушает больному постоянного тепличного окружения, полного понимания окружающих и благородной честности, встречающейся каждый божий день. Вместо этого он «лжет» клиенту, «отвергает» его самым отвратительным образом, иногда сознательно «не понимает» его, и все это делается для создания микрокосма и генерализации лечебного эффекта.

15 В.: Имеет ли эта система ограничения с точки зрения помощи больным. Кому она не может помочь.

15 О.: Прежде всего, необходимо сказать, что все системы психотерапии не помогают людям, люди оказывают помощь людям. Психотерапевтические системы помогают терапевтам организовывать лечение, наделить их особой ролью, соответствующими техниками для исполнения этой роли, то есть «благословить» его на помощь больному. Врачи провокационной терапии не ограничены какими-либо особыми диагностическими категориями современной психиатрической нозологии (речь о функциональных расстройствах), они успешно могут работать с любой. Однако существуют некоторые ограничения для больных, страдающих кататонией (неподвижностью) и острой маниакальной возбудимостью. Проблема не в том, что нельзя работать с больными с заметно выраженной низкой или высокой возбудимостью, их в течение короткого времени приводили в нормальное состояние. Проблема состоит в том, что как кататонические больные, так и легко возбудимые имеют тенденцию тормозить участие врача в процессе лечения: больные — кататоники недостатком реакций, что требует от врача больших усилий, легковозбудимые больные — наоборот, избытком реакции, опять-таки требующим большего контроля и усилий врача. Приведу пример неудачного случая, когда молодой парень, не раз находившийся на лечении, заявил о своем враче: «Он хочет, чтобы я больше реагировал, но я верчу им и не разговаривая.» Тактика этого больного не была бы столь успешной в семейной терапии, поскольку члены семьи легко подавили бы такую инициативу.

16В.: Почему вы избираете внешность человека, которую нельзя изменить, мишенью для насмешек? 

16 О.: Я буду продолжать передразнивать, высмеивать и шутить по поводу физической внешности больных, их кинестетики и общей манеры держаться потому, что все это часто отражает их внутренние чувства, а еще потому, что использую внешность для провокации именно в силу ее особой важности для больного. Верно то, что нельзя изменить тело, но можно изменить восприятие этого тела.

Позвольте привести примеры. К больной, которая очень сутулилась и с трудом преодолела холл прежде, чем зашла в приемную (выражение лица — неподвижная маска, а сама -бесчувственная мумия), я обратился так:

Т. (усмехаясь): Ты не похожа на человека, малышка Ты больше выглядишь как робот, у тебя наверное и волосы на лобке не растут, наверное, у тебя там кучка постриженных проводков. (Указывает ей ниже живота).

К. (поражена): Так нельзя разговаривать с людьми. (Она быстро меняет выражение лица и начинает разговаривать о своих проблемах более нормальным тоном). (№ 64)

Внешний имидж человека иногда называют индивидуальными параметрами его внутреннего мира и, если вы можете изменить имидж, вы во многом изменитесь сами. Например, я работал с одной пациенткой, которая находилась в глубокой депрессии из-за своей внешности. Она считала себя непривлекательной по сравнению с сестрой и была уверена, что никто не захочет проводить с ней время. Считая себя «страшной», она полагала, что только голый секс может привлечь кого-нибудь к ней. Во многом она была приятной девушкой, довольно привлекательной, но сама не осознавала этого.

Т. (с отвращением): Да, теперь понятно, о чем ты говоришь. Боже мой! Никто, только сексуальный маньяк осмелится пригласить тебя куда-нибудь. У тебя такие огромные ноги, толстые щиколотки, выпирающие груди и кривые ноги…

К. (нервно смеется): Нет, ноги у меня ровные.

Т. (не терпящим возражения тоном): Ладно, хорошо, ноги прямые, но бедра толстые, зад отвислый, а живот выпирающий, талии нет, грудь впалая, плечи широченные, челюсть как фонарь, нос картошкой, брови как кусты, свинячьи глазки, а прическа — как крысиное гнездо! Но все— таки зубы у тебя отменные!

К. (оглушительно смеется): Они же вставные! (смеются вместе).

Очень скоро она рассталась со своим мифом о непривлекательности, за тридцать лет ставшим ей родным. (№ 65)

17В.: Мне кажется, то, что вы делаете — большое преувеличение, в смысле оскорбления и прочее, нужно просто правильно все воспринимать.

17 0.: Правильно, спасибо за понимание.

18В.: Почему вы думаете, что вы единственный кто добивается результата в лечении?

18 О.: Я не утверждаю этого. Я бы не стал так заявлять. Необходимо принимать во внимание, что мы имеем дело не с метафизическими данными в терапии, а с вероятными предположениями. А вероятность заключается в следующем, если он полагает, что он вылечился, я думаю, что это так, если важные для него люди (семья, сотрудники) думают, что он вылечился и если он оплачивает мой счет, тогда все указывает на то, что клиент здоров.

Думается, наша терапия способствует появлению начальных сдвигов в поведении клиента, изменении его поступков, которые становятся заметны для других людей только спустя некоторое время. Клиент чувствует, что это приветствуется открыто окружающими его людьми и имплицитно самим врачом; вместо порочного круга он оказывается в благотворном окружении, поощряющем его изменения, что, в свою очередь, ведет к большему желанию вылечиться.

19 В.; Как вы сдерживаете чувство обеспокоенности после того, как спровоцировали больного на гнев или слезы?

19 О.: Во-первых, я не слишком этим обеспокоен, поскольку я специально иду на это — спровоцировать эффективную реакцию, за долгие годы я привык к этому, по-своему адаптировался к разным эмоциям. Во-вторых, я научился рисковать отношением клиента к себе; его любовью и осуждением моих действий. Они, кстати, быстро сменяются на чувства любопьггства и привязанности. Я допускаю волнение и беспокойство только тогда, когда хочу явно показать клиенту свое отношение к нему. Приведу несколько примеров:

1. Пациент (осуждающе): "Вы снова сделали из меня пациента (то есть заметил в нем

психонарушения). Кстати, вы же беседовали со мной прошлый раз".

Терапевт (беззаботно смеется): "Такие моменты не стоит упускать! "

Пациент (недоверчиво, потом смеется): "Точно, не упускайте, не упускайте!… (№ 66)

2. Пациентка (рыдая): «Дайте мне салфетку».

Терапевт (с любопытством смотрит в потолок, молчит, а затем колеблется): «Ну… не знаю, с одной стороны, если я дам тебе салфетку, этим я сделаю тебе хуже, ты будешь зависеть от меня. А с другой стороны, не топить же приемную в слезах и соплях».

Пациентка (выхватывает салфетку): «Пока вы размышляете, я сама возьму, хотите вы этого или нет» (шумно высмаркивается). (№ 67)

3. Пациент (ростом шесть футов, два дюйма, 225 фунтов весом, 187 см, 45 кг, худой злобный человек): «Ты воображаешь, что очень умный, да?» (с ненавистью уставился на терапевта).

Т. (спокойно глядя, говорит напрямую): «Да, сэр, я достаточно умен, чтобы понимать, что государство не платит мне за то, чтобы я старался говорить о том, о чем не хотят говорить со мною. Посвятите меня в свои проблемы, которых вы не хотите иметь — взаимоотношения с женой и семьей, что-то с работой, то, как вам живется здесь — и мы не будем о них больше говорить. Да, мне не платят за то, что вы сердитесь на меня, я ведь не хочу огорчать вас со всем, хотя персонал и понимает, что вам надо поговорить об этом, иначе вам долго придется сидеть здесь. Более того (терапевт смотрит на клиента и меняет тон на слегка просящий), я бедный социальный работник, весь изможденный, посиневший, всего боящийся трусишка. Пожалуйста, скажите мне, о чем вы не хотите рассказывать, и мы никому— никому не станем рассказывать, хорошо?»

К. (удивленно смотрит на терапевта, потом задыхается от смеха): «Нет, вас не испугаешь! Это уж точно! Ладно, черт с вами, о чем вам рассказать?» (№ 68)

20 В.: Знаете ли, на словах вы враждебный противный подонок, но как вам удается показать теплое отношение к клиентам?

20 О.: Вот такой вопрос приводит меня в трепет. Я помню тот страх, когда один пациент вошел ко мне и заявил: «Я был здесь в прошлом году. Мы поговорили с вами один раз, и вы сразу поняли по моему виду и манере говорить, что Я пропащий человек. И вы оказались правы». Дело в том, что я вздрагиваю, когда снова встречаюсь с больными не в первый раз. Но все же сердечность и участие необходимы, их можно показать по-разному, не только через юмор.