Ирина Малкина-Пых - Психологическая помощь близким

• умерший играл исключительную роль в жизни скорбящего, был для него целью и смыслом жизни, при этом отношения с другими людьми отличались конфликтностью либо были сведены к минимуму;

• страх перед интенсивными переживаниями, которые кажутся неконтролируемыми и бесконечными; неверие в свою способность преодолеть их.

К типичным симптомам потери обычно относятся следующие проявления:

• нарушение сна;

• анорексия или потеря (приобретение) веса;

• раздражительность;

• сложности с концентрацией внимания;

• потеря интереса к новостям, работе, друзьям, церкви и т. д.;

• подавленность;

• апатия и отчуждение, стремление к уединению;

• плач;

• самобичевание;

• суицидальные мысли;

• соматические симптомы;

• чувство усталости;

• применение медикаментов – снотворных и (или) успокоительных;

• галлюцинации, отождествление с умершим или ощущение его присутствия.

Нетипичные патологические симптомы включают следующие:

• затянувшееся переживание горя (несколько лет);

• задержка реакции на смерть близкого (нет выражения страданий в течение двух и более недель);

• сильная депрессия, сопровождающаяся бессонницей, чувство самоуничижения, напряжение, горькие упреки в свой адрес и необходимость самобичевания;

• появление болезней психосоматического характера – таких как язвенный колит, ревматический артрит, астма. Нередко бывает ослабление чувствительности и т. д.;

• ипохондрия: развитие симптомов, от которых страдал умерший;

• сверхактивность: перенесший утрату человек начинает развивать кипучую деятельность, не ощущая боль утраты;

• неистовая враждебность, направленная против конкретных людей, часто сопровождаемая угрозами, однако только на словах;

• не согласующееся с нормальным социальным и экономическим существованием поведение. Может быть полное изменение стиля жизни;

• устойчивая нехватка инициативы или побуждений, неподвижность;

• слабовыраженные эмоции, неспособность чувствовать;

• резкие переходы от страданий к самодовольству за короткие промежутки времени. Возможное вынашивание суицидальных планов;

• изменение отношения к друзьям и родственникам; раздражительность, нежелание надоедать, уход от социальной активности; прогрессирующая изолированность;

• разговоры о суициде, воссоединении с умершим, о желании со всем покончить (Руководство по телефонному консультированию, 1996);

• другие не отмеченные выше симптомы, характерные для посттравматического стрессового расстройства;

• при особенно сильных переживаниях горе может даже стать причиной болезни и смерти скорбящего человека.

Комплексы симптомов горя:

• эмоциональный комплекс – печаль, гнев, тревога, беспомощность, безразличие;

• когнитивный комплекс – навязчивые мысли, неверие, ощущение присутствия умершего;

• поведенческий комплекс – нарушения сна, бессмысленное поведение, избегание вещей и мест, связанных с умершим, фетишизм, сверхактивность, уход от социальных контактов, потеря интересов;

• возможны комплексы физических ощущений и алкоголизация как поиск комфорта.

Необходимо проявлять осторожность, определяя осложненное горе только по его продолжительности. Индивидуальные темпы «работы: горя» очень различны, и даже спустя год после утраты она может быть еще не закончена. Но если миновало несколько лет и признаки горя все еще существенно мешают в жизни, тогда следует говорить об осложненном горе. Оно встречается у 10–15 % горюющих.

Существует несколько форм осложненного синдрома потери (Моховиков, 2001а):

1. Хроническое горе. При этой наиболее частой форме переживание потери носит постоянный характер и интеграция утраты не наступает. Среди признаков преобладает тоска по человеку, с которым существовала тесная эмоциональная связь. Даже спустя многие годы малейшее напоминание об утрате вызывает интенсивные переживания.

2. Конфликтное (преувеличенное) горе. Один или несколько признаков потери искажаются или чрезмерно усиливаются, прежде всего, чувства вины и гнева, образующие порочный круг контрастных переживаний, мешающий совладанию с горем и затягивающий прохождение острого периода. Выход может достигаться через эйфорические состояния, переходящие в длительную депрессию с идеями самообвинения.

3. Подавленное (маскированное) горе. Проявления горя незначительны или полностью отсутствуют. Вместо них появляются соматические жалобы, признаки болезни, отмечавшиеся у умершего, с последующим развитием длительной ипохондрии. Например, описываются состояния «кластерной головной боли», которая может продолжаться в течение нескольких месяцев и складываться из множества отдельных приступов. Осознание их связи с утратой отсутствует.

4. Неожиданное горе. Внезапность делает почти невозможным принятие и интеграцию утраты. Их развитие задерживается, преобладают интенсивные чувства тревоги, самообвинения и депрессия, осложняющие ежедневную жизнь. Весьма характерно возникновение мыслей о самоубийстве и его планирование.

5. Отставленное горе. Его переживание откладывается на длительное время. Сразу после утраты возникают эмоциональные проявления, но затем «работа горя» прекращается. В дальнейшем новая потеря или напоминание о прежней запускают механизм переживания. Посещая врача, человек неоднократно говорит об утрате. Дома не желает что-либо менять, расставаться с дорогими вещами или, наоборот, стремится полностью изменить жизнь (сменить обстановку, квартиру, иногда – город).

6. Отсутствующее горе. При этой форме отсутствуют какие-либо внешние проявления, как если бы утраты не было вообще. Человек полностью отрицает ее или остается в состоянии шока.

В некоторых случаях течение горя, в том числе и осложненного, может усугубляться присоединением признаков посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), например, в чрезвычайных условиях стихийных бедствий, военных действий или их последствий.

В последние годы категория ПТСР, причиной которого является ситуация непредвиденной потери объекта особой привязанности или значимого другого, выделена в качестве отдельной таксономической единицы. В отличие от других вариантов жизненных катастроф, эта психотравмирующая ситуация затрагивает в первую очередь сферу индивидуальных личностных ценностей. Хотя психологическое воздействие иное, чем при событиях, связанных с угрозой физическому существованию, такого рода предельная ситуация воспринимается как эквивалентная ей – «непоправимое» уничтожение личности. Утрата значимого другого в результате любовной драмы или смерти после угрожающего жизни заболевания, несчастного случая, исчезновения при трагических обстоятельствах, самоубийства и других подобных ситуаций сопровождаются ощущением полной утраты «Я», чувством невозможности последующего восстановления и сопутствующими посттравматическими проявлениями (Андрющенко, 2000).

Формирование ПТСР при утрате объекта привязанности происходит в первые 6 месяцев после психотравмирующего события и продолжается от 6 месяцев до нескольких лет и более. Так же как и классические формы ПТСР, эти состояния отличаются следующими особенностями:

1) формируются в несколько стадий, приобретая таким образом пролонгированное течение;

2) определяются полиморфной психопатологической структурой;

3) у 6-20 % людей, перенесших утрату, наблюдается ПТСР с длительной дезадаптацией.

Данные об отдаленных этапах (первые 6-12 месяцев после психотравмирующего воздействия) свидетельствуют о появлении в структуре ПТСР, помимо реактивных образований, других расстройств, сосуществующих одновременно с основным расстройством по механизму коморбидных связей. У клиентов выявляются:

• расстройства настроения дистимического уровня – дистимия (субклинические или психопатологически завершенные формы);

• депрессивные эпизоды легкой или умеренной степени тяжести (единичные или рекуррентные);

• диссоциативные (конверсионные) нарушения;

• соматоформные расстройства с проявлениями невротической ипохондрии (кардионевроз, невроз желудка, «нервный понос» и пр.).

Отмечается возникшая в посттравматическом периоде тенденция к постоянному воспроизведению в своей жизни ситуации, аналогичной пережитой, или, напротив, – к полному избеганию ситуаций, напоминающих об этих событиях. ПТСР приводит к снижению или утрате потребности в близких межличностных отношениях, к неспособности возвращения к семейной жизни, к обесцениванию брака и рождения детей и пр. ПТСР этого типа существенно меньше влияет на профессиональные амбиции, хотя в этой сфере выявляются «срывы» со снижением мотивации и интереса к деятельности, безразличие к успехам и карьере.