Джей Хейли - Что такое психотерапия

Обсуждение конкретного случая на основе заметок — это работа с меньшим количеством информации о произошедшем, но затем его можно перевести в более обобщенную дискуссию о видах интервенций и природе различных проблем.

Каждый случай становится отправной точкой для обсуждения возможностей различных психотерапевтических подходов и определенных ситуаций, иллюстрирующих их.

При обсуждении конкретного случая особенно важно, чтобы начинающий супервизор представлял его своему собственному супервизору. Они не только говорят на одном языке и привержены одним и тем же идеям, кроме этого, они уверены, что начинающий супервизор уже использовал типичные для таких случаев процедуры. Он уже изучил стратегии, применяемые при работе со сходными проблемами, поэтому при обсуждении супервизии они могут на этом не останавливаться. Полагая, что обычные процедуры уже были испробованы, супервизор может предложить начинающему супервизору новые идеи, которые расширят его кругозор. Такой способ обучения для супервизора супервизоров более чем труден, так как он вынужден изобретать способы работы и предлагать идеи, незнакомые начинающему супервизору.

В процесс супервизии супервизоров включены те же переменные, что и в процесс супервизии терапевтов. Обсуждение сконцентрировано на проблемах терапевта. Такое обсуждение, как правило, включает несколько аспектов: 1) попытку выяснить, как терапевт относится к клиенту; 2) поиск новых интервенций, способных помочь в данном конкретном случае; 3) исправление ошибок, которые мог сделать терапевт; 4) обучение начинающего супервизора новым идеям, которые могут оказаться полезными в этом и других случаях. Случай может послужить еще и толчком к обобщенному обсуждению природы терапии. В таком обсуждении можно свободно учитывать различные терапевтические возможности, чтобы позже обучающийся супервизор, терапевт, клиент и семья могли вместе выработать окончательное решение[32].

Независимо от того, кого вы обучаете — терапевтов или супервизоров, — важно создать обстановку, подходящую для краткосрочной, социально ориентированной терапии. Сейчас вся психотерапевтическая сфера находится в стадии перехода от неторопливой интерпретирующей терапии и супервизии к работе, ориентированной на действие. Агентства (центры) часто продолжают работать в традиционном ключе, даже если стараются измениться. Сама природа этих организаций предполагает наличие бюрократических процедур, созданных на основе идеологии прошлого. Введение новых психотерапевтических способов может быть неудобно всем и каждому. Ярчайший пример — на детском отделении от терапевта могут потребовать провести психологическое тестирование ребенка, собрать историю болезни и будут настаивать на том, чтобы он подробнейшим образом документировал все происходящее на терапии. Я вспоминаю, как однажды меня попросили прокомментировать случай в частной лечебнице. Клиенткой была 18-летняя девушка, принявшая некоторое количество героина, по-видимому, за компанию со своим молодым человеком. Я получил диагностический отчет на 60 страницах. На общем собрании сотрудников я во всеуслышание заметил, что времени, затраченного на составление этого шестидесятистраничного документа, хватило бы активно ориентированному терапевту для того, чтобы завершить всю работу над этим случаем. (Замечание не оценили.) Помимо этого, я заявил, что в документе не было никакого другого плана лечения, кроме рекомендации сотрудникам уговорить родителей госпитализировать девушку как минимум на три года. После собрания я поговорил с участниками резидентной программы и узнал, что трехгодичная госпитализация была рекомендована потому, что их обучение продолжалось именно три года.

Требования к учебному контексту супервизии, рекомендуемому в этой книге, отличаются от традиционных. Было бы ошибкой пытаться проводить для кого-то супервизию по новому терапевтическому подходу и сохранять при этом все старые процедуры. В течение нескольких лет я вводил социально активную терапию во множестве организаций и могу сказать, какие шаги необходимо предпринять, чтобы облегчить этот переход.

Прежде всего необходимо, чтобы программы обучения супервизоров были одобрены на самом высоком уровне данной организации. Никому не нужно, чтобы обучающиеся оказались между супервизором и администрацией, которые друг с другом не согласны. Должны быть одобрены и несколько изменений. Прежде всего программы обучения должны быть очищены от ограничений традиционных процедур — для них должны быть разработаны собственные процедуры приема и исключения из программы и собственная политика относительно ведения записей терапевтического процесса. Записи должны быть краткими, но такими, чтобы другой терапевт, если получит этого клиента, мог разобраться, что было предпринято. Терапевтический кабинет должен быть оборудован «прозрачным» зеркалом и видеокамерами, а обучающиеся терапевты должны участвовать в программе добровольно, а не потому, что они обязаны пройти обучение. Преподаваемые идеи не должны навязываться всему остальному персоналу, не участвующему в обучении, но если кто-нибудь захочет, он может в любой момент прийти и понаблюдать за обучением.

Это очень похоже на то, как солидная компания создает новое подразделение для проверки, доработки и продажи нового продукта. Этот процесс не затрагивает традиционную деятельность компании. Если новый продукт завоюет успех, подразделение будет включено в общую структуру компании, если же успеха не будет, подразделение распустят без особых помех основному бизнесу. Иногда новые программы обучения успешны, и тогда их принципы начинает воспринимать вся организация. Но случается и так, что их сворачивают, и организация возвращается к своему прежнему состоянию.

Молодой женщине-терапевту, проходящей обучение, поручили случай мальчика с делинквентным поведением, арестованного за воровство. Его родителям сказали, что если мальчик будет ходить на терапию, судья, возможно, благосклонно отнесется к этому и не отправит его за решетку. Мальчик пришел на терапию вместе с многочисленными родственниками (включая нескольких сиблингов и дядю). Терапевт поставила перед семьей цель не допустить того, чтобы мальчик снова начал воровать. Было обнаружено и благополучно разрешено множество семейных конфликтов. Казалось, члены семьи довольны терапией — они говорили, что впервые у них была возможность обсудить свои заботы. Терапевт был довольна их сотрудничеством и явной удовлетворенностью. Уже была известна дата суда над мальчиком, и очередной сеанс назначили на следующий после суда день — чтобы обсудить произошедшее на суде и будущее мальчика. Суд, приняв во внимание готовность семьи сотрудничать и их посещение терапии, освободил юношу. На следующий день терапевт ждала семью, чтобы поздравить их с этим успехом. Они не появились сами и не позвонили, чтобы отменить встречу. Когда терапевт позвонила сама, ее довольно небрежно проинформировали о том, что семья не желает приходить и не нуждается в дальнейшей терапии. Поняв, что члены семьи использовали ее, терапевт была шокирована. Их сотрудничество было притворным; они ходили на терапию исключительно для того, чтобы терапевт сообщила в суд об их готовности сотрудничать. После этого терапевт почувствовала, что не в силах доверять и другим своим клиентам, поскольку они тоже могут ее использовать. Ее супервизор должен был добиваться, чтобы эти переживания не сделали ее циничной и не воздействовали негативно на ее работу. Очевидно, что возник новый тип психотерапии.

Терапию придумали для людей, которые сами ищут помощи, для людей, имеющих проблемы, с которыми они не могут справиться самостоятельно. Многие психотерапевтические школы были целиком основаны на положении о добровольном приходе человека на психотерапию. Психотерапевты могли использовать разные подходы и техники, но были единодушны в своей уверенности, что их клиенты мотивированы на поиск помощи. Мысль о добровольной природе психотерапии была настолько общепризнанной, что некоторые даже считали невозможным оказание помощи, если человек о ней не просил: психотерапия не может принести пользу, пока человек не достиг дна своего отчаяния и не пришел просить о ней сам. Плата терапевту за помощь определяла добровольность психотерапии.

В последние несколько лет возник новый тип психотерапии. Теперь терапия часто бывает вынужденной. Судебную систему захлестнул поток дел, связанных с насилием и неправильным обращением — пренебрежение, сексуальное и физическое насилие в отношении детей, насилие в супружеских отношениях, различные зависимости. Число тех, кого направляет на терапию суд, все увеличивается. Суд не спешит выносить традиционный приговор таким людям, и для решения проблем, независимо от желания клиента, используется психотерапия. Часто в таких ситуациях клиент не хочет терапии, а терапевт не хочет работать с человеком, который совсем не горит желанием этим заниматься. Готовности работать нет ни у кого. В современной психотерапии такая ситуация постепенно становится привычной.