Юрий Антропов - Основы диагностики психических расстройств

Выделяются следующие виды моторной недостаточности: двигательный инфантилизм (Homburger A., 1926), двигательная недостаточность с недоразвитием пирамидной системы, сочетающаяся с умственной отсталостью — двигательная дебильность (Dupré E., 1910), экстрапирамидная (Jacob A.) и фронтальная (Гуревич М. О.) недостаточность. Наблюдаются они у олигофренов, при энцефалитах. У олигофренов (имбецилов и дебилов) расстройства моторики более заметны в мелких движениях пальцев и в мимике, чем в простых несложных движениях. Обусловлены они обычно очаговыми расстройствами, изменением мышечного тонуса или нарушением мышечных ощущений. Неловкость, неуклюжесть, медленность, запаздывание движений, склонность к дезавтоматизации довольно часто наблюдается при психастении, неврозе навязчивости.

Для проверки тонкой моторики руки пригодны такие простые пробы, как сжимание кисти в кулак в различном темпе. При наличии недостаточности тонких ручных операций необходима проверка речевой функции, поскольку нередко сочетаются нарушения тонкой моторики и речи. У олигофренов может наблюдаться возможность выполнения тонких сложных действий (игра на струнных инструментах) при отсутствии навыков самообслуживания. Оценке характера моторики у больных олигофренией (имбецильность, идиотия) может помочь наблюдение за актом еды. При этом нередко наглядно выявляется нарушение координации, целенаправленности двигательных актов, нарушение внимания, нарушение смысловой структуры движений с преобладанием стереотипных движений, двигательного возбуждения. Для определения степени недоразвития моторики, особенностей развития статистической и динамической координации, скорости, ритмичности, силы, синкинезий не потеряли своего значения пробы со шкалой нормативов развития психомоторики в зависимости от возраста, предложенные Н. И. Озерецким (1926).

В психиатрической клинике довольно часто встречаются расстройства иерархии мотиваций. При этом происходит снижение альтруистических тенденций и усиление низшей, биологической, эгоистической мотивации. Наиболее типично это для маниакальной фазы маниакально-депрессивного психоза, эпилепсии, алкоголизма, наркоманий, органического поражения головного мозга, старческих психозов. Может быть и изначальное недоразвитие высших социальных мотиваций, обусловливающее преобладание низших гедонистических мотивов (при олигофрении, при истерической и асоциальной психопатиях). Извращение прежней личностной иерархии мотивов вплоть до амбивалентности, амбитендентности и раздвоения личности чаще всего наблюдается при шизофрении, истерии, реактивных психозах, органической деменции.

От извращения иерархии мотивов следует отличать «психопатическую» мотивацию с дисгармоничностью личностной иерархии мотивов и соответствующего опосредования деятельности, с недостаточностью опоры на прошлый опыт, которая характера для патохарактерологического развития, психопатий, психопатических синдромов различного генеза.

Гипербулия — чрезмерное повышение деятельной активности, усиление побуждений, расторможение влечений. Это проявляется непоследовательностью, малой продуктивностью, хаотичностью действий, нередко преобладанием ситуативных двигательных реакций. На высоте психотических расстройств гипербулия может достигать степени хаотического возбуждения (при маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза и маниакальных синдромах различной этиологии, при некоторых вариантах реактивного психоза, при декомпенсации возбудимой психопатии). Гипербулия в плане усиления волевой активности носит обычно элективный характер и проявляется в борьбе за реализацию бредовых и сверхценных устремлений и гипертрофированных патологических побуждений при паранойе и паранойяльных синдромах различного генеза, при патологическом развитии личности, у кверулянтов, при систематической парафрении, истерии, алкоголизме и наркомании.

Гипобулия и абулия — понижение или утрата активности, инициативы, каких-либо стремлений, спонтанных побуждений к деятельности. Сопровождается это бедностью движений, гипомимией и гипокинезией. У больных появляется склонность к ничегонеделанью. Они перестают следить за своей внешностью: не умываются, не чистят зубы, не причесываются, не бреются. Характерны пассивная подчиняемость, иногда сочетающаяся с изолированными проявлениями упрямства, и «дрейф личности», когда у больных снижается или полностью утрачивается способность руководить своей судьбой, события пускаются на самотек, больные «плывут по течению», не прикладывая волевых усилий для изменения ситуации в свою пользу. К гипобулии относится и аутизм (Блейлер Э., 1911), проявляющийся в социальной отгороженности, ограничении или прекращении физических и эмоциональных контактов, общения как с далекими, так и близкими окружающими, а также — в интравертированности (погружение в мир собственных переживаний, муссирование их, пустые бесплодные мечтания, не требующие волевого напряжения). Феноменологически структура гипобулии зависит от ее нозологической принадлежности. При психастении и психастенической психопатии гипобулия обусловлена застреванием на этапе борьбы мотивов и затруднениями в принятии решения. При алкоголизме, астенической психопатии, неврастении и других астенических состояниях гипобулия выражается в недостаточности, слабости непосредственно волевых усилий в реализации плана действий. При шизофрении основой гипобулии является нарастающая эмоциональная дефицитарность, проявляющаяся в снижении до полной утраты влечений и побуждений. Груле рассматривал синдром расстройств побуждений (Gruhle H. W., 1929)как «основное расстройство» при шизофрении. К. Конрад описал при шизофрении синдром «редукции энергетического потенциала» (Conrad K., 1958), в структуру которого входят стойкое снижение активности и работоспособности, сужение круга интересов, побледнение и стирание черт индивидуальности, повышенная утомляемость и раздражительная слабость, нерезко выраженные дисмнестические расстройства. Наиболее часто этот синдром рассматривается в рамках шизофрении, однако имеются указания на его нозологическую неспецифичность. Гипобулия и абулия входят в структуру лобного синдрома, проявляясь отсутствием спонтанных побуждений ко всем видам деятельности, при сохранности реакций на внешние раздражители (церебральная органика). К гипобулии относятся диэнцефальная адинамия, нередко сочетающаяся с гипопатией (Тимофеев Н. Н., 1954), депрессивная адинамия, при которой имеется критика и непродуктивное (на рациональном уровне) стремление больных к преодолению адинамии, дементная адинамия.

Парабулия — извращение побуждений, влечений и волевой активности. Пожалуй, наиболее ранними, еще не очень заметными для окружающих больного проявлениями парабулии являются парагномен Бжезицкого (Brzezicki E., 1950) — несоответствующий обычному рисунку поведения больного поступок, хотя и не имеющий болезненного характера (может быть манифестным проявлением шизофрении) и деликт Странского (Stransky E., 1950) — когда неожиданный поступок представляет собой правонарушение. Парапраксия (Перельман А. А., 1963) — поступки, действия, характеризующиеся неадекватностью по отношению к внешним побуждениям. Первоначально описана при шизофрении. Наблюдается при многих других психических заболеваниях. Нередко парапрактические действия носят характер агрессии, разрушения, отказа от еды, суицидных попыток, извращенного сексуального влечения и тому подобного. При этом направленность поведения, непредсказуемых поступков может определяться галлюцинациями, бредовыми идеями, аффективными расстройствами, спутанностью сознания, диссоциацией («расщеплением») психики при шизофрении. Парамимия — неадекватная ситуации и переживаниям мимика (неадекватные быстро исчезающие улыбка, смех и др.), «гримассоподобное беспокойство лицевой мускулатуры» (Mayer-Gross W., 1932). Наиболее часто встречается при шизофрении. К парабулии относится также негативизм, при котором в структуре действия проявляется немотивированный противоимпульс. Различаются три разновидности негативизма: пассивный, выражающийся в отказе и пассивном сопротивлении идущим извне побуждениям; активный, характеризующийся активным противодействием больного, и парадоксальный, когда действия больного противоположны требованиям, инструкции. При кататонии встречается противоположный негативизму феномен — проскинезия (Leonhard K., 1936), когда любое внешнее раздражение вызывает у больных кататоников двигательную реакцию.

Мутизм — отсутствие ответной и спонтанной речи при сохранении способности разговаривать и понимать чужую речь. Мутизм может носить негативистический характер (чаще при шизофрении), психогенный характер (преимущественно при истерии), акинетический характер (при органическом поражении головного мозга с локализацией очага в мезенцефальной области). В детском возрасте (в 3–7 лет) наблюдается элективный мутизм, когда ребенок поддерживает контакт со всеми членами семьи, кроме одного (Krammer M., 1934).