Коллектив Авторов - Детские болезни. Полный справочник

Врачебная помощь

1. Необходимо определить, нет ли деформации глазного яблока, кровоизлияний по конъюнктиву, раневых дефектов в роговице или склере, измельчения или углубления передней камеры, примеси крови к камерной влаге, деформации зрачка; если такие повреждения есть, необходимо незамедлительное оперативное лечение, которое заключается в устранении обнаруженных дефектов, устранении из глаза и полости глазницы инородных тел, некротизированных тканей (размозженный хрусталик, полувытекшее стекловидное тело), ушивании дефектов склеры и роговицы микрошвами, накладываемыми через всю их толщу. Ни в коем случае нельзя вправлять оторванные внешние оболочки в глаз спустя 6 ч после их отрыва и более – эти ткани не приживутся, кроме того, это утяжелит состояние пострадавшего из-за присоединения вторичной инфекции. Для предотвращения инфекционных осложнений целесообразно как можно более раннее местное применение антибактериальных средств, для рационального выбора препарата с учетом чувствительности к нему микроорганизмов желательно выполнение посевов из раны в ранние сроки. Эти мероприятия предотвратят нагноительные явления и будут способствовать заживлению ран.

Основным методом лечения при ожогах глазного яблока является удаление нежизнеспособных тканей, в случае тяжелых ожогов – скорейшая операция по пересадке роговицы, склер или выполнение пластики собственными тканями. Отечные явления при ожоговом хемозе снимаются при надсечении конъюнктивы по косым меридианам. Неотъемлемой составляющей лечения больных с поражениями глазного яблока является терапия антибиотиками.

В силу сложностей строения и функционирования зрительного анализатора, тяжести возможных последствий, ведение больных с различными травмами глазного яблока представляется нелегкой и ответственной задачей, поскольку необходимо учитывать множество факторов. Поэтому для совместного ведения пациентов целесообразно приглашать оториноларингологов, неврологов и челюстно-лицевых хирургов.

2. Для извлечения инородного тела после капельной анестезии 0,25 %-ным раствором дикаина хирург пробует снять инородное тело тампончиком, смоченным 0,2 %-ным раствором левомицетина, а если это не удается, подкапывается под него иглой от шприца. Если в роговице имеются множество инородных тел, то удаляют только самые поверхностные. После извлечения инородных тел закладывают 5 %-ную левомицетиновую мазь. Делают монокулярную повязку на 1–2 дня.

3. В случае попадания в глаза различных химических веществ тактика будет меняться в зависимости от агента по принципу нейтрализации: ожоги кислотами промывают не менее получаса с помощью 2 %-ного раствора бикарбоната натрия, при попадании в глаза щелочи пользуются 2 %-ным раствором борной кислоты. Если в глаза попали частицы фосфора, их удаляют с помощью пинцета или вымывают струей воды, затем в конъюнктивальный мешок закапывают несколько капель 1 %-ного раствора медного купороса, а примочки из его 5 %-ного раствора прикладываются на кожу век. Запрещается наложение мазей при ожогах фосфором. Для повышения эффективности промываний после предварительной капельной анестезии (0,25 %-ным раствором дикаина) веки разводят, а струю воды (или нейтрализатора) из резинового баллона или шприца направляют поочередно то в верхний, то в нижний свод конъюнктивы.

4. В случае поражения органа зрения ультрафиолетовой радиацией (офтальмии) для устранения светобоязни в глаза закапывают 0,25 %-ный раствор дикаина или 1–2%-ный раствор новокаина, процедуру повторяют несколько раз, на веки накладываются примочки с холодной водой, на 1–2 дня больному выписываются темные очки для защиты от ультрафиолетовых лучей. По истечении этого срока при правильном лечении зрение нормализуется.

Термические поражения – довольно частое явление в детском возрасте, нередко они приводят к инвалидности и смертельным исходам. Ожоги составляют 1/5 среди всех бытовых травм, требующих лечения в условиях стационара. Наиболее часто ожоги у детей встречаются вследствие воздействия жидкостей высокой температуры (горячая вода, молоко, суп), ожоги от пламени встречаются реже, еще реже – химические ожоги. Чаще термические поражения получают дети в возрасте до 3 лет. Тяжесть состояния после получения ожога зависит от нескольких факторов: степени ожога – чем выше степень, больше площадь ожоговой поверхности и меньше возраст, тем тяжелее будет состояние пострадавшего и тем хуже прогноз. В клинике ожоговой болезни принято выделять IV фазы.

I – фаза ожогового шока длится у детей несколько часов, возможно ее продление до двух суток. В случае, если ребенок возбужден, активно предъявляет жалобы, остро реагирует на боль, кричит, говорят об эректильной фазе течения; в противном случае, если ребенок заторможен, адинамичен, почти не реагирует на внешнюю обстановку и не жалуется, констатируют торпидную фазу. Ведущий симптом – боль, вследствие потери жидкости уменьшается объем циркулирующей крови и развиваются явления шока: понижается артериальное давление, пульс учащается, нитевидный, ребенок бледнеет, испытывает сильную жажду, снижается количество выделяемой мочи, присоединение тошноты и рвоты говорит о тяжелой интоксикации продуктами распада. Остро развившиеся явления шока при несвоевременном проведении лечебных мероприятий быстро прогрессируют и приводят к смерти в первые же сутки.

II – фаза острой токсемии: ведущую роль играют признаки отравления продуктами распада поврежденных тканей, нарушения белкового и водно-солевого обменов, характерна гипертермия, типично увеличение гематокрита, повышение вязкости крови за счет потери жидкости.

III – фаза септикопсемии: характеризуется тем, что к явлениям интоксикации присоединяются признаки присоединения вторичной инфекции, ожоговые поверхности нагнаиваются из-за снижения защитных сил организма, все регенеративные процессы затормаживаются, может развиться сепсис.

IV – в фазу реконвалесценции начинают преобладать процессы заживления и восстановления, ожоговые раны рубцуются.

Классификация ожогов по степеням

I – выраженная гиперемия, отечность и болезненность кожи в месте поражения, первые два признака исчезают, если на пострадавший участок надавить пальцем.

II – появление на коже пузырей с прозрачной жидкостью, плотных, напряженных, болезненных.

IIIА – наблюдается коагуляция белков и гибель сосочкового слоя в верхних отделах.

IIIБ – полное омертвение всего эпителиального слоя, дермы и росткового слоя.

IV – глубокие поражения, обугливание мягких тканей и костей.

Для определения площади ожоговой поверхности существует много методов, наиболее распространен метод девяток, согласно которому, площадь поверхности головы ребенка равна 9 %, руки – 9 %, площадь поверхности ноги равняется 18 %, спины – 18 %, груди и живота вместе – 18 %, половых органов – 1 %.

Неотложные мероприятия, проводимые на догоспитальном этапе

1. Прекратить воздействие поражающего фактора (вытащить пораженного из огня или отвести подальше от источника распространения высокой температуры, потушить горящую одежду, удалить ее с поверхности тела осторожно, чтобы вторично не повредить ткани, не причинить боль.

2. На ожоговые поверхности необходимо наложить стерильные повязки, чтобы предотвратить попадание в пораженные ткани микроорганизмов, в особенности гноеродной микрофлоры, – присоединение бактериального компонента не только ухудшает состояние больного, но и затрудняет и замедляет процесс его лечения и реабилитации. Повязка может быть пропитана растворами антисептиков, например, спиртовым раствором, раствором марганцовки или риванолом, раствор фурацилина уступает им по антисептическим свойствам, но тоже может быть применен.

4. Во избежание вторичного инфицирования раневых поверхностей, нельзя прокалывать пузыри, пытаться промывать раны и смазывать пораженные участки мазями, маслами и жирами – это осложнит течение посттравматического периода.

5. Учитывая значительные потери жидкости при получении ожогов, необходимо восполнить их, до прибытия специалистов пострадавшему следует обеспечить питье (простая вода, крепкий чай, кофе).

6. Важным мероприятием в оказании помощи пострадавшему с ожогами тела является профилактика болевого шока, а именно обезболивание. С этой целью в первые минуты после получения ожогов оправдано применение наркотических анальгетиков, таких как промедол, стадол, морфин, трамал, омнопон.

7. При транспортировке пораженного следует учесть необходимость фиксации его конечностей, в особенности обожженных частей его тела во избежание их излишней травматизации и для предупреждения образования стяжек на раневых поверхностях, что в дальнейшем может стать причиной разрывов, нарушения подвижности, образования грубых рубцов, шрамов. Для этого конечности иммобилизуются в положении максимального разгибания поврежденной поверхности.