Марша Лайнен - Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Заключение

Допущения относительно терапии и пациентов с ПРЛ, а также соглашения пациента, терапевта и консультативной группы образуют основной рабочий контекст, в котором строится ДПТ, а также обеспечивают основу для принятия терапевтических решений на протяжении всего лечения. Опытные клиницисты, несомненно, заметили, что ДПТ во многом пересекается с другими терапевтическими школами – как поведенческими и когнитивно-поведенческими, так и другими. Хотя ДПТ, возможно, несет в себе мало (или совсем ничего) принципиально нового, ниточки терапевтических советов (и, я надеюсь, мудрости), которые я собирала в многочисленных практических пособиях и научных работах по лечению ПРЛ, в диалектической поведенческой терапии сплетаются в новый узор. В следующих двух главах и части III моей книги описываются конкретные терапевтические действия и правила принятия решений, составляющие суть ДПТ. В главах 5 и 6 я подробнее описываю поведенческие паттерны, которые составляют предмет ДПТ. Важный аспект любого пособия – обозначение видов поведения, на которых должен сосредоточиться терапевт; в некоторых случаях это основная форма описания терапии. В части III книги я описываю конкретные терапевтические стратегии и процедуры, используемые при контактах с пациентами. Применение терапевтических стратегий в любой школе по-прежнему больше напоминает искусство, чем науку, но я пытаюсь выделить, насколько это возможно, правила, определяющие применение терапевтических стратегий в ДПТ.

1. Это краткое определение сути ДПТ любезно предоставила Лорна Бенджамин.

В стандартной когнитивно-поведенческой терапии терапевтические задачи определяются посредством поведенческих целей, т. е. видов поведения, которые подлежат устранению или усилению. Я использую такой же подход. В ДПТ каждая цель представляет собой класс видов поведения, относящихся к определенной теме или сфере функционирования. Конкретный вид поведения, который становится целью в рамках каждого класса, определяется для каждого пациента индивидуально; выбор цели зависит от начальной и последующей оценки поведения. Важность этого аспекта невозможно переоценить.

Первостепенная и самая масштабная цель ДПТ – усиление паттернов диалектического поведения у индивидов с ПРЛ. Проще говоря, это означает как усиление диалектических паттернов мышления и когнитивного функционирования, так и помощь пациентам в изменении их обычно экстремального поведения на более сбалансированные, интегративные реакции.

Диалектическое мышление – это «золотая середина» между универсалистским (от лат. universalis – общий, всеобщий. – Примеч. ред.) и релятивистским (от лат. relativus – относительный. – Примеч. ред.) мышлением. Универсалистское мышление предполагает существование незыблемых универсальных истин и универсальный порядок вещей. Истина абсолютна, при конфликте мнений одно из них будет истинным, а другое – ложным. Релятивистское мышление подразумевает невозможность существования универсальных истин и произвольность порядка вещей. Истина относительна, бесполезно искать истину в конфликте мнений, потому что их правота или неправота зависит от восприятия наблюдателя. В отличие от этих позиций диалектическое мышление предполагает развитие и эволюцию истины и порядка вещей с течением времени. При конфликте мнений истина устанавливается путем выяснения того, что было упущено обоими участниками при определении порядка вещей. Истина создается новым порядком вещей, который охватывает и включает в себя то, что прежде отвергалось обоими участниками (Basseches, 1984, p. 11).

Таким образом, диалектическое мышление, скорее, сродни конструктивному мышлению, где акцент делается на наблюдении основополагающих изменений, происходящих в результате взаимодействия индивидов со своим окружением. Когнитивная терапия Майкла Махони (Mahoney, 1991), которую он называет «эволюционным конструктивным» подходом к терапии, представляет собой яркий пример конструктивного мышления. Этот подход отличается от недиалектических паттернов мышления – таких, например, как структурализм, где делается акцент на паттернах, которые остаются неизменными независимо от времени и обстоятельств.

Как я уже упоминала в главе 2, диалектическое мышление требует способности преодолевать противоречия и воспринимать мир как сложное и многоаспектное явление; принимать противоречивые идеи и мнения, объединять их и генерализировать на новые ситуации; нормально относиться к постоянным переменам и непоследовательности; а также признавать, что любая всеохватывающая точка зрения несет в себе внутренние противоречия. Если мы не можем сдвинуться с мертвой точки при рассмотрении определенной проблемы, можно применить диалектический подход – выяснить, что мы упустили, не были ли искусственно заужены границы проблемы, не рассматриваем ли мы проблему слишком упрощенно. Индивиды с ПРЛ, наоборот, склонны мыслить крайними категориями и жестко придерживаться определенной точки зрения. Все в жизни для них делится на черное и белое. Таким людям зачастую трудно принимать и учитывать новую информацию, они предпочитают отыскивать абсолютные истины и конкретные факты, которые никогда не меняются. Общая задача ДПТ заключается не в том, чтобы заставить пациентов видеть мир как сочетание различных оттенков серого, а скорее в том, чтобы помочь пациентам видеть одновременно и черный, и белый цвета, а также достичь такого их синтеза, который не умалял бы сущности ни одного из них.

Людям, не способным к диалектическому мышлению, или даже тем, кто просто никогда об этом не задумывался, может быть трудно понять, о чем именно здесь идет речь. Вот пример: представьте пациентку, выросшую в семье с радикальным мировоззрением. Став взрослой, она отвергает большинство идей, которые были привиты в детстве, и принимает другое мировоззрение. Ее семья активно выражает свое недовольство. Пациентка рассуждает следующим образом: либо права она, а ее родные ошибаются, либо она ошибается, и тогда права ее семья. Тот, кто не прав, должен отказаться от своих ошибочных взглядов и принять другую, верную точку зрения.

С формальной точки зрения, задача терапевта – помочь пациентке объективно рассмотреть обе позиции и установить, которая из них ближе к истине, а также понять, какие факторы мешают принять истину. Либо пациентка обладает дисфункциональным мышлением, которое следует изменить, либо ее суждения адекватны, и тогда терапевт должен помочь пациентке принять собственные чувства и поверить в себя.

Человек с релятивистским мышлением решил бы, что ни одно из мировоззрений не может считаться абсолютно верным или неверным. В этом случае терапевт направил бы основные усилия на помощь пациентке в установлении того, какая из противоположных позиций может считаться для нее более полезной. Акцент мог бы делаться на проблемах, которые возникают в связи с принятием пациенткой ответственности за собственную точку зрения, либо на дисфункциональной потребности пациентки в согласии с другими людьми или в ответственности других людей за ее действия.

Терапевт с диалектическим мышлением поступил бы иначе – помог бы пациентке установить факторы, которые сформировали ее мировоззрение за определенный период времени, а также определить последствия ее собственных действий, которые в свою очередь повлияли на мировоззренческие установки членов ее семьи и других людей, с которыми она взаимодействует. В этой ситуации терапия была бы направлена на обнаружение факторов, препятствующих дальнейшему развитию и изменению. Терапевт мог бы подвести пациентку к исследованию того, как каждая мировоззренческая установка вытекает из другой и дополняет ее, и к выводу о том, что можно ценить иное мировоззрение без ущемления собственной позиции.

Еще один пример. Предположим, пациентка сообщает своему терапевту о том, что чувствует сильное побуждение к самоубийству. После долгих и бесплодных попыток решения этой проблемы терапевт предлагает пациентке лечь в клинику – до тех пор, пока не пройдет кризис. Пациентка отказывается от госпитализации. Терапевт продолжает убеждать пациентку в необходимости стационарного лечения. Иногда пациентка может видеть сложившуюся ситуацию с формальной позиции: она считает собственные потребности и ценности более значимыми и приоритетными, чем потребности и ценности терапевта. В конце концов, безопасность пациентки – ее личное дело. Терапевт не имеет права навязывать пациентке свои ценности, отправляя ее в психиатрическую больницу, если она с ним не согласна. Пациентка может решить, что в будущем ей стоит скрывать определенную информацию или не говорить правды о своих суицидальных наклонностях – словом, притворяться «нормальной», а также не прибегать к помощи терапевта в решении проблем, связанных с ее суицидальностью.