Марша Лайнен - Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

В другое время мышление пациентки может быть более релятивным, или менее абсолютным. Пациентка считает, что она вправе говорить с терапевтом о своих суицидальных побуждениях, не боясь вынужденной госпитализации. Если она не способна настоять на своем и отказаться от госпитализации, какой смысл в тренинге уверенного поведения, который ей пришлось пройти? При этом терапевт заботится о ней и хочет, чтобы она осталась жива, даже если ему придется навязать ей свою волю. Обе точки зрения представляются в равной мере справедливыми, однако конфликт кажется неразрешимым, поэтому пациентка оказывается в тупике.

Если пациентка способна занять диалектическую позицию, она может взглянуть на проблему как столкновение задачи терапевта по созданию условий, способствующих автономии пациентки, с одной стороны, и его долга защищать пациентку от возможного вреда – с другой. Задача усиления автономии может требовать действий, которые будут затруднять поддержание безопасности пациентки (например, тренинг уверенного поведения и воспитание доверия к собственным решениям). И наоборот, задача обеспечения безопасности пациентки может привести к действиям, ограничивающим ее автономию (склонение пациентки к отказу от своего мнения в пользу мнения терапевта). Если пациентка способна соглашаться с таким положением вещей и ценить его, она может принять решение о сотрудничестве с терапевтом для решения своих суицидальных проблем и в то же время попытается найти способ убедить терапевта в своей безопасности. Пациентке, так же как и терапевту, придется достичь некоторого компромисса между автономией и безопасностью. И в то же время пациентка не собирается забывать о собственных терапевтических задачах. Она может принять решение приложить все силы для достижения успеха в терапии, чтобы трансформировать сложившуюся систему и примирить конфликтующие ценности [1].

Акцент на недиалектическом мышлении в ДПТ очень близок к акценту на дисфункциональном мышлении в когнитивной терапии. Например, когнитивные ошибки, на выяснение и устранение которых направлена когнитивная терапия, также относятся к недиалектическим паттернам мышления. Как и в когнитивной терапии, задача терапевта в ДПТ – помочь пациенту выявить свои крайне заостренные, абсолютизированные паттерны мышления, а затем помочь ему в определении действенности своих убеждений и выводов. Ниже приводятся проблемные паттерны мышления, которые становятся целями как ДПТ, так и когнитивной терапии.

1. Произвольные умозаключения, основанные на недостаточных или противоречивых данных.

2. Чрезмерное, неоправданное обобщение (сверхгенерализация).

3. Преувеличение значимости или смысла событий.

4. Неадекватное приписывание себе всей ответственности и вины за негативные события.

5. Неадекватное приписывание другим всей ответственности и вины за негативные события.

6. Придумывание прозвищ или навешивание ярлыков, связанных с отрицательными чертами характера, не несущих новой информации, помимо той, которая связана с наблюдаемым поведением, служащим основанием для данных ярлыков.

7. Катастрофическое мировоззрение (драматизация происходящего) или ожидание беды в случае задержки развития некоторых событий или их прекращения.

8. Безнадежные ожидания или пессимистические прогнозы будущего, основанные на избирательном внимании к негативным событиям в прошлом или настоящем, а не на подлежащих проверке данных.

Некоторые (хотя и не все) формы когнитивной терапии делают акцент на эмпирических умозаключениях, согласно которым истинно то, что соответствует фактам и осуществляется в реальной действительности; которые позволяют предсказывать развитие событий в материальном мире и наблюдать то, что поддается операциональному определению. Таким образом, в центре внимания находится истинность или ложность посылок, убеждений и обобщений. Если бы посылки всегда были «истинными и первичными», эмпирический подход был бы вполне достаточным и потребности в диалектических принципах не возникало бы. Однако суть диалектики в том, чтобы никогда не принимать нечто как окончательную истину, неизменный и бесспорный факт. Хотя ДПТ приветствует в первую очередь диалектические умозаключения, это совсем не означает, что они самодостаточны. Эмпирическая логика не считается «ложной», особенно при решении проблем, а рассматривается как один из способов мышления. С этой точки зрения, для достижения понимания большое значение имеет синтез двух упомянутых форм умозаключений.

Понять диалектические паттерны поведения легче всего через идею равновесия. Индивиды с ПРЛ редко ведут сбалансированный образ жизни. Не только их мышление, но также и типичные эмоциональные реакции и действия, как правило, чрезмерны и носят дихотомический характер. Примеры – пограничные поведенческие паттерны, такие как эмоциональная уязвимость/непринятие собственных чувств, непрерывный кризис/сдерживаемое переживание горя, активная пассивность/воспринимаемая компетентность (подробнее об этом – в главе 3). Диалектическая направленность подразумевает приведение пациента к более сбалансированным и интегрированным реакциям на жизненные ситуации. С точки зрения буддизма, это означает избрание «срединного пути». В частности, таким способом можно разрешить диалектические противоречия между:

• развитием умений и принятием собственных чувств;

• решением проблем и их принятием;

• регуляцией аффекта и переносимостью аффекта;

• самоэффективностью[25] и поиском помощи;

• независимостью и зависимостью;

• открытостью и неприкосновенностью личной жизни;

• доверием и подозрительностью;

• эмоциональным контролем и эмоциональной терпимостью;

• контролем/изменением и наблюдением;

• вниманием/наблюдением и участием;

• потребностью в других и помощью другим людям;

• направленностью на себя и направленностью на других;

• размышлением/созерцанием и действием.

Как заметил Р. Минц (Mintz, 1968), никакая психотерапия не поможет, если пациент мертв. Когда существует непосредственная угроза для жизни пациента, любая терапия должна перестраиваться таким образом, чтобы эту угрозу устранить. В большинстве терапевтических ситуаций угрозу для жизни создает суицидальное поведение, однако причиной могут быть и другие виды проблемного поведения (например, длительный отказ от пищи у пациенток с невротической анорексией; игнорирование потенциально смертельной болезни, собственные действия, поведение жертвы и т. п.). Как я уже говорила в главе 1, суицидальное поведение, включая завершенный суицид и парасуицидальные действия, совершенные с намерением покончить с жизнью, особенно часты среди индивидов с ПРЛ. Однако в отличие от многих других категорий пациентов, о чем также говорилось в главе 1, у пациентов с ПРЛ наблюдается высокий процент парасуицидальных действий, не сопровождаемых намерением умереть. По меньшей мере у некоторой части пациентов парасуицидальное поведение, как правило, не будет летальным, поэтому не представляет непосредственной опасности для их жизни. Тем не менее парасуицидальные действия любого вида в ДПТ относятся к целям высокой приоритетности; причины такого отношения обсуждаются ниже. В качестве целей в ДПТ фигурируют пять подкатегорий связанного с суицидом поведения: 1) кризисное суицидальное поведение; 2) парасуицидальные действия; 3) суицидальная идеация и суицидальные сообщения; 4) связанные с суицидом ожидания и представления; 5) связанный с суицидом аффект.

Кризисным суицидальным поведением считается такое поведение, которое убеждает терапевта или других людей в том, что существует непосредственная опасность совершения индивидом самоубийства в ближайшем будущем. В большинстве случаев это поведение состоит из комбинации правдоподобных суицидальных угроз или другой информации о готовящемся самоубийстве; суицидального планирования и подготовки к самоубийству; приобретения и хранения опасных для жизни средств совершения самоубийства (например, накопление смертельной дозы наркотических веществ или покупка огнестрельного оружия); высокого суицидального намерения. Иногда опосредованная информация о суицидальном намерении также может быть показателем кризисного суицидального поведения. Независимо от того, верит ли терапевт в вероятность последующего суицида, это поведение никогда не следует игнорировать.

Желание умереть, характерное для пациентов с ПРЛ, вполне поддается рациональному объяснению, поскольку та жизнь, которой они живут, зачастую невыносима. Основополагающая доктрина ДПТ гласит, что данная проблема редко вызывается искажением, при котором положительные ситуации превращаются в отрицательные. Проблема скорее в том, что пациент испытывает слишком сильное воздействие многих жизненных кризисов, средовых стрессоров, проблемных межличностных отношений, сложных профессиональных ситуаций и/или физических проблем, чтобы радоваться жизни или находить в ней какой-либо смысл. Кроме того, устоявшиеся паттерны дисфункционального поведения пациентов сами выступают стрессогенными факторами и устраняют какую-либо возможность улучшения качества жизни. В общем, у пациентов с ПРЛ есть причина для того, чтобы покончить с собой.