Леонид Рудницкий - Заболевания щитовидной железы: лечение и профилактика

• осуществить контроль за эффективностью лечения при дифференцированном раке ЩЖ и узловом зобе (контроль супрессивной терапии);

• выполнить скрининговое обследование на предмет возможных заболеваний щитовидной железы. Метод оценки йодпоглотительной функции щитовидной железы основан на способности этой железы избирательно накапливать йод и применяется для оценки интратироидного его обмена. При приеме внутрь радиойод всасывается из желудка в кровь, частично накапливается в ЩЖ, а выводится большей частью с мочой.

При пониженной функции включение йода в щитовидной железе обычно снижается, при повышенной – наблюдается существенное нарастание включения радиойода. Оценка функции проводится по скорости поглощения радиойода, величине максимального накопления и скорости спада кривой. Раствор йодида натрия принимается внутрь натощак в дозе 0,2 МБк для 131I и 500 кБк для 123I. Равное количество активности препарата вводится в специальный фантом. Радиометрия ЩЖ проводится через 2, 4, 6, 24, и 48 часов после дачи радиойода.

При оценке йодпоглотительной функции следует знать, что от общей принятой дозы радиойода у здорового человека в ЩЖ накапливается:

• через 2 часа – 10–15 %;

• через 4 часа – 15–21 %;

• через 24 часа – 25–40 %;

• через 48 часов – 23–43 %.

По результатам исследования выделяют три типа кривой поглощения:

1) гипертиреоидный: повышенный захват радиойода через 2–4 часа с последующим снижением захвата через 24–48 часов;

2) «йодной жажды» (у больных с йоддефицитным эутиреоидным зобом и молодых лиц с вегетососудистой астенией): повышенный захват радиойода без последующего снижения захвата через 24–48 часов;

3) гипотиреоидный пониженный захват радиойода во все точки исследования. Третий тип кривой имеет низкую диагностическую ценность, так как может наблюдаться не только у лиц с гипотиреозом, но и в случаях блокированной щитовидной железы, обусловленной приемом больным препаратов йода.

Оценка йодпоглотительной функции ЩЖ в настоящее время используется достаточно редко в связи с широким внедрением в клиническую практику прямых методов определения гормонов ЩЖ, наличием лучевой нагрузки и относительно низкой чувствительностью.

Б) Для оценки наличия и выраженности аутоиммунного процесса в ЩЖ может быть использовано определение антитиреоидных тел в крови:

1) антител к тиреоглобулину;

2) антител к тиреоидной пероксидазе;

3) антител к рецептору ТТГ.

Тиреоглобулин – белок, представляющий собой некую матрицу для синтеза тиреоидных гормонов. Он образуется клетками щитовидной железы (тироцитами). В небольших количествах тиреоглобулин высвобождается из ЩЖ в кровь, где оказывается доступным для иммунокомпетентных клеток. Антитела к тиреоглобулину выявляются:

• у 70–80 % больных аутоиммунным тиреоидитом;

• 30–49 % пациентов с диффузным токсическим зобом;

• 10–15 % больных с неаутоиммунными заболеваниями ЩЖ.

Тиреоидная пероксидаза может представлять собой поверхностно-клеточный антиген. В небольших концентрациях может быть выявлена в системном кровотоке. Антитела тиреоидной пероксидазе выявляются:

• у 90–95 % больных аутоиммунным тиреоидитом;

• 80 % пациентов с диффузным токсическим зобом;

• 15–20 % больных с неаутоиммунными заболеваниями ЩЖ.

Антитела к рецептору тиреоглобулина являются членом семейства G-белок-сопряженных рецепторов. С их помощью реализуются эффекты ТТГ на захват йода, синтез тиреоидной пероксидазы и тиреоглобулина, а также секрецию гормонов, стимулируется йодирование и синтез тиреоидных гормонов.

В) К методам, позволяющим оценить структурно-морфологические особенности щитовидной железы, относятся:

• ультразвуковое исследование (УЗИ);

• тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ);

• сцинтиграфия;

• компьютерная томография.

Наиболее простым и доступным методом является УЗИ, который рекомендуется в качестве контрольного исследования для того, чтобы иметь возможность наблюдать за железой в динамике, отслеживать рост или отсутствие роста узлов ЩЖ, своевременно выявлять кисты.

Кроме того, метод сегодня широко используется как вспомогательный при проведении тонкоигольной аспирационной биопсии ЩЖ. Выполнение ТАБ желательно:

• при наличии пальпируемого образования ЩЖ;

• при наличии образования ЩЖ, размер которого превышает 1–1,5 см;

• для уточнения диагноза в случаях диффузной гиперплазии ЩЖ.

Это простой, доступный и безопасный, а также единственный надежный метод дооперационной диагностики узловых образований в щитовидной железе. При этом точность метода составляет 95 %, чувствительность – 83 %.

Результаты тонкоигольной аспирационной биопсии оформляются в виде стандартных заключений и, как правило, позволяют говорить о доброкачественности или о злокачественности патологического процесса.

К доброкачественным, на долю которых приходится около 70 %, относятся:

• коллоидный (пролиферирующий) зоб;

• тиреоидит Хашимото;

• подострый (гранулематозный) тиреоидит. Примерно в 10 % случаев выявляются злокачественные процессы. Из числа этих 10 % выделяют:

• папиллярную карциному (60–80 %);

• медуллярную карциному (3-13 %);

• фолликулярную карциному (10–25 %);

• анапластическую карциному (1-10 %);

• злокачественную лимфому;

• метастазы рака в щитовидную железу.

Сцинтиграфия ЩЖ позволяет оценить функциональное строение щитовидной железы как в целом, так и отдельных ее участков. Вместе с тем для проведения сцинтиграфии ЩЖ существуют строго ограниченные показания:

• подозрение на функциональную автономию (активность) узлов в ЩЖ. Причем в условиях йоддефицита доля автономных узлов при эутиреоидном зобе может составлять 10 %;

• подозрение на наличие ЩЖ, расположенной в нетипичном месте;

• выявление метастазов рака ЩЖ.

Компьютерная томография проводится, как правило, после выполнения УЗИ и/или сцинтиграфии ЩЖ с целью оценить положение, форму, размеры и структуру ЩЖ, соотношение ее с другими органами и тканями шеи.

Выполнение компьютерной томографии обязательно в следующих случаях.

1. Наличие загрудинного зоба.

2. Наличие очаговых изменений ЩЖ, частично расположенных загрудинно.

3. Подозрение на прорастание опухолью ЩЖ сосудисто-нервных пучков или трахеи.

С каким заболеванием щитовидной железы приходится встречаться чаще других?

Заболевание, которое обычно больной обнаруживает у себя сам, обратив внимание на изменение конфигурации шеи, чаще всего является диффузным зобом. Если при этом заболевание сопровождается избыточной продукцией тиреоидных гормонов, с действием которых на организм мы уже успели познакомиться, то говорят о диффузном токсическом зобе.

Диффузный токсический зоб – заболевание, обусловленное избыточной продукцией тиреоидных гормонов диффузно увеличенной щитовидной железой. Стойкую гиперфункцию щитовидной железы называют тиреотоксикозом или гипертиреозом. Состояние встречается при разной патологии щитовидной железы: узловом ее перерождении, раке, воспалительных заболеваниях.

В зависимости от характера увеличения щитовидной железы различают диффузный токсический зоб, когда имеется равномерное, диффузное увеличение всех отделов железы, и узловой токсический зоб, когда увеличение железы носит очаговый характер. Гиперфункционирующий узел может быть одиночным (токсическая аденома).

В данном разделе речь пойдет о диффузном токсическом зобе – заболевании, для которого характерны равномерное, диффузное увеличение щитовидной железы, избыточная продукция тиреоидных гормонов и изменения в органах и тканях, вызванные избыточным содержанием этих гормонов.

Термин «диффузный токсический зоб» имеет много синонимов. В англоязычных странах его называют болезнью Грейвса, по имени ирландского врача, описавшего заболевание в 1835 г. В Италии диффузный токсический зоб именуется болезнью Флаяни (1802). В странах континентальной Европы это заболевание более известно как базедова болезнь, по имени немецкого окулиста К. Базедова (1840), выделившего в клинической картине диффузного токсического зоба знаменитую классическую триаду признаков: зоб, пучеглазие, сердцебиение.

Диффузный токсический зоб поражает женщин чаще, чем мужчин (соотношение 10: 1). Наибольшая частота заболевания приходится на третье и четвертое десятилетия жизни. У детей болезнь встречается редко и обычно впервые проявляется уже после полового созревания, хотя описаны случаи заболевания и у грудных детей.

В городах диффузный токсический зоб наблюдается чаще, чем в сельской местности. Описаны эпидемии заболевания. Обычно болезнь развивается постепенно, незаметно, но известны также острые случаи, при которых симптомы появляются в течение нескольких дней.