Игорь Кельмансон - Перинатология и перинатальная психология

Выхаживание недоношенных и/или маловесных детей, а также лечебные мероприятия, связанные с заболеваниями новорожденного, нередко требуют пребывания детей в отделении интенсивной терапии, что сопровождается их неизбежным разлучением с родителями. Рождение недоношенного ребенка становится серьезным эмоциональным стрессом для родителей. К чувству тревоги и страха за жизнь ребенка присоединяется тревога и недоверие к возможностям его выхаживания и дальнейшего благополучного развития (Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004). Не удивительно, что приблизительно половина матерей, дети которых родились с очень малой массой тела, испытывала проявления дистресса месяц спустя после родов, причем у 13 % наблюдались выраженные признаки такого дистресса, а у 9 % женщин – отчетливые симптомы депрессии (Singer L. T. [et al.], 1999). У многих родителей недоношенных детей формирование их родительских функций начинается лишь после выписки ребенка из стационара (Conner J. M., Nelson E. C., 1999). Поэтому в условиях неизбежного разлучения ребенка с матерью родители нуждаются в психологической поддержке, реализации образовательных программ, разъясняющих им суть проводимых медицинских мероприятий, возможные исходы заболевания. Одной из важных задач, стоящих перед акушерами, неонатологами и клиническими психологами, является оказание помощи и поддержки матери в преодолении психологического барьера между ней и недоношенным ребенком. Необходимо научить мать воспринимать недоношенность ребенка как временное состояние, внушить ей оптимизм в отношении его последующего роста и развития (Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004). При подобном подходе выраженность стресса у женщин, дети которых находятся в отделении интенсивной терапии, существенно снижается, а проявления тревоги и депрессии через 2 мес. после родов наблюдаются реже (Melnyk B. M. [et al.], 2006). Средством преодоления стресса у матери является возможность непрерывного общения с недоношенным ребенком, хотя, как правило, он поступает отдельно от матери в палату интенсивной терапии или отделение реанимации. В этой ситуации необходимо расширить возможности общения матери с медицинским персоналом и с ребенком (поглаживать, брать на руки, кормить сцеженным молоком). Это придает матери уверенность в своей необходимости для ребенка, вселяет веру в благополучный исход (Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004). Отмеченные положения в полной мере распространяются и на все случаи заболеваний новорожденных детей.

Оптимизация ухода и оказания помощи больному новорожденному ребенку может снизить риск неблагоприятных последствий, связанных с незрелостью и переносимыми заболеваниями. В частности, следует оптимизировать те внешние сенсорные стимулы, которые воздействуют на ребенка (свет, звук), стремиться минимизировать число манипуляций с ребенком, избегать болезненных процедур. Уход за ребенком должен быть индивидуализирован и основываться на оценке его состояния. Рекомендации по такому подходу получили отражение в программе по индивидуализированному уходу за новорожденным и оценке его состояния (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program, NIDCAP) (Als H. [et al.], 1986). Реализация положений этой программы способствовала снижению частоты заболеваний легких, некротизирующего энтероколита, а также способствовала улучшению показателей психомоторного развития ребенка к 6 мес. Важную роль играет и оптимизация питания детей, особенно в случаях рождения ребенка недоношенным и незрелым. Показано, что модификация питания недоношенного ребенка, связанная с повышением содержания в его диете нутриентов на протяжении первых 4 нед. после рождения, сопровождалась таким долгосрочным эффектом, как последующее повышение когнитивных способностей (Isaacs E. B. [et al.], 2008).

Резюме: новорожденный ребенок подвержен риску возникновения различных заболеваний и патологических состояний. Существенное место в структуре патологии новорожденных занимает недоношенность, рождение ребенка с малой массой тела, задержка внутриутробного развития. Данные патологические состояния существенно повышают риск возникновения у ребенка ряда заболеваний в периоде новорожденности, а также повышают вероятность возникновения соматических и психических расстройств как в детском возрасте, так и во взрослом состоянии. Тяжелые заболевания новорожденных детей и связанные с ними лечебно-диагностические мероприятия могут иметь негативные психологические последствия для родителей.

1. Что понимают под недоношенностью и малой массой тела при рождении, задержкой внутриутробного развития?

2. Назовите важнейшие факторы риска рождения ребенка недоношенным и/или с малой массой тела при рождении.

3. Каковы морфологические и функциональные особенности недоношенного ребенка?

4. Каковы принципы выхаживания недоношенных детей и какова роль контакта «кожа-к-коже»?

5. Перечислите важнейшие заболевания и патологические состояния, ближайший и отдаленный риск возникновения которых связан с недоношенностью ребенка.

6. Каковы возможные последствия недоношенности для эмоционального, когнитивного развития ребенка, формирования речи, риска нарушений успеваемости и поведения?

7. Перечислите наиболее распространенные заболевания, диагностируемые у детей в периоде новорожденности. Назовите их важнейшие проявления.

8. Каковы негативные психологические последствия для матери и ребенка, связанные с заболеваниями, переносимыми детьми в периоде новорожденности? Каковы подходы к их минимизации?

Добряков И. В. Перинатальная психология. – СПб.: Питер, 2010. – 234 с.

Исаев Д. Н. Детская медицинская психология. Психологическая педиатрия. – СПб.: Речь, 2004. – 384 с.

Кельмансон И. А. Низковесный новорожденный и отсроченный риск кардио-респираторной патологии. – СПб.: Специальная литература, 1999. – 156 с.

Кельмансон И. А. Сон и дыхание детей раннего возраста. – СПб.: Элби-СПб, 2006. – 392 с.

Шабалов Н. П. Педиатрия: учебн. для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2003. – 893 с.

Шабалов Н. П. Неонатология: учебн. пособие. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. T. 1. – 608 с.

Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В. Основы перинатологии: учебник. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 640 с.

Шипицына Л. М. Специальная психология: учебник для студентов высших учебных заведений. – СПб.: Речь, 2010. – 253 с.

Шипицына Л. М., Вартанян И. А. Анатомия, физиология и патология органов слуха, речи и зрения. – М.: Академия, 2008. – 432 с.

Шипицына Л. М., Мамайчук И. И. Детский церебральный паралич. – СПб.: Дидактика Плюс, 2001. – 272 с.

Johansson S., Cnattingius S. Epidemiology of preterm birth // Neurodevelopmental outcome of preterm birth. From childhood to adult life / еd. C. Nosarti, R. M. Murray, M. Hack. – Cambridge: Cambridge University Press, 2010. – P. 1—16.

Lucas A. Programming by early nutrition in man // Ciba Found Symp. – 1991. – Vol. 156. – P. 38–50; discussion 50–35.

WHO. Kangaroo mother care: a practical guide. – Geneva: WHO, 2003. – 48 p.

Перинатология, перинатальная медицина и перинатальная психология относятся к числу наиболее интенсивно развивающихся и перспективных направлений современной науки и клинической практики. Достижения фундаментальных и прикладных наук способствовали формированию интегративного подхода к изучению организма матери и формирующегося организма ребенка на различных стадиях онтогенеза, объединяющего различные методы исследования (морфологические, молекулярно-генетические, электрофизиологические, биохимические, психологические и другие). Представленные в настоящем пособии сведения призваны помочь читателю взглянуть на проблемы перинатального периода с позиций комплексного, холистического подхода. Приведенные факты демонстрируют, как в процессе внутриутробного развития будущий ребенок проходит трансформацию от стадии оплодотворенной яйцеклетки до формирования эмбриона и плода, обладающего разнообразными, достаточно сложными компетенциями. Современные диагностические, прежде всего визуализирующие методы позволяют выявить подобные компетенции плода уже на самых ранних сроках внутриутробного развития, причем важно понимать, что такое развитие эмбриона и плода происходит в условиях теснейшей морфологической, функциональной и эмоциональной связи с матерью. Как было показано, в ходе беременности в организме женщины происходят значимые изменения со стороны важнейших органов и систем. Эти изменения являются составным компонентом формирования функциональной системы «мать – плод». Отмечаются изменения со стороны нервной системы беременной женщины, возникает так называемая гестационная доминанта. Психологические исследования последних лет позволили сделать убедительный вывод о том, что подобная доминанта включает в себя и значимый психологический компонент, имеющий индивидуальную специфику, которая требует своего учета. Беременность следует рассматривать не просто как процесс вынашивания матерью ребенка, но и как важнейший этап онтогенеза материнства. Совокупность биологических, психологических и социальных факторов, воздействующих на женщину во время беременности, лежит в основе феномена «материнского программирования». В ходе беременности формируется материнско-фетальная привязанность, которая в дальнейшем, после рождения ребенка, трансформируется в материнско-младенческую привязанность, и характеристики материнско-фетальной привязанности во многом предопределяют последующие качественные особенности материнско-младенческой привязанности.