В.В.Новицкий - Патофизиология. Том 2

механоцитами, эндотелиальными и жировыми клетками, а также ГМ-КСФ

(гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор), способность к

синтезу которого обнаружена практически у всех клеточных элементов ГИМ.

К позднедействующим гемопоэтинам, продуцируемым макрофагами, фибробластами и

эндотелиальными клетками и контролирующим процессы пролиферации и

дифференцировки коммитированных клеток-предшественниц гемопоэза и более поздних

клеток, относят Г-КСФ (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор), М-КСФ

(макрофагальный колониестимулирующий фактор), Мег-КСФ (колониестимулирующий

фактор мегакарио-

цитов), которые участвуют в регуляции соответственно грануло-, моноцито- и

тромбоцитопоэза. Кроме того, клетки стромы и специализированные макрофаги

вырабатывают коллаген I, III и IV типов, ретикулиновые волокна, фибронектин, ламинин, тенасцин и другие белковые компоненты нитчатой сети внеклеточного матрикса.

Т-лимфоциты вырабатывают линейно-рестриктированный цитокин IL-5, контролирующий

продукцию эозинофилов. Как резидентные костно-мозговые макрофаги, так и моноциты

секретируют эритропоэтин (ЭПО) и IL-6, которые стимулируют пролиферацию эритроидных

прекурсоров, причем эта их способность возрастает при активации Т-лимфоцитами, продуктами

деструкции эритроцитов и другими факторами. Тромбопоэтин, секретируемый эндотелиоцитами

микроциркуляторного русла, стимулирует конечную фазу созревания мегакариоцитов, отшнуровку от цитоплазмы мегакариоцитов и активацию тромбоцитов.

Комплекс входящих в состав основного вещества соединительной ткани

гликозаминогликанов и указанных выше экстрацеллюлярных белков рассматривается как

структура, обеспечивающая концентрацию гемопоэтических ростовых факторов и

модуляцию их функций. Таким образом, основное вещество соединительной ткани

костного мозга представляет собой физиологически весьма активную среду, что дает

основание рассматривать ее в качестве важнейшего регулятора кроветворения.

14.2. ИЗМЕНЕНИЯ КОЛИЧЕСТВЕННОГО И КАЧЕСТВЕННОГО СОСТАВА

ЭРИТРОЦИТОВ

В норме содержание эритроцитов в периферической крови у мужчин составляет в среднем

(4,0-5,1)-1012/л, у женщин - (3,7- 4,7)-1012/л; уровень гемоглобина соответственно 130-160

г/л и

120-140 г/л (см. табл. 14-1).

У здоровых людей количество образующихся в костном мозгу эритроцитов равно числу

выходящих из циркуляции (гемолизирующихся) клеток, в связи с чем уровень их в крови

практически постоянен. При различных заболеваниях эритроцитарный баланс может

нарушаться, что приводит к увеличению числа эритроцитов в крови (эритроцитозу) или к

его уменьшению (анемии).

Таблица 14-1. Количественные показатели периферической крови здорового человека

Примечание.

MCV - средний объем эритроцитов; MCH - среднее (относительное) содержание

гемоглобина в эритроците; MCHC - средняя концентрация (абсолютное содержание)

гемоглобина в эритроците.

14.2.1. Анемии. Патологические формы эритроцитов

Анемия, или малокровие - патологическое состояние, характеризующееся

уменьшением концентрации гемоглобина и в подавляющем большинстве случаев

числа эритроцитов в единице объема крови. При

тяжелых формах анемий в крови могут появляться патологические формы эритроцитов

(см. ниже).

От истинной анемии следует отличать гидремию - увеличение объема плазмы вследствие

«разжижения» крови (при беременно-

сти, микседеме, почечной недостаточности с олиго- и анурией, застойной спленомегалии

и др.), сопровождающееся относительным снижением концентрации гемоглобина и

количества эритроцитов в единице объема крови.

Анемия может не выявляться при состояниях, связанных со сгущением крови вследствие

дегидратации организма (при длительной диарее, многократной рвоте, стенозе

привратника, ожоговой болезни и др.). В этом случае за счет уменьшения жидкой части

крови концентрация гемоглобина и масса эритроцитов в крови могут оставаться в

пределах нормы («скрытая» анемия).

Этиология анемий включает острые и хронические кровотечения, инфекции, воспаления, интоксикации (солями тяжелых металлов), глистные инвазии, злокачественные

новообразования, авитаминозы, заболевания эндокринной системы, почек, печени,

желудка, поджелудочной железы. Анемии часто развиваются при лейкозах, особенно при

острых их формах, при лучевой болезни. Кроме того, играют роль патологическая

наследственность и нарушения иммунологической реактивности организма.

Общими симптомами для всех форм анемий, возникновение которых связано с основным

звеном патогенеза малокровия - гипоксией, являются бледность кожных покровов и

слизистых оболочек, одышка, сердцебиение, а также жалобы на головокружение,

головные боли, шум в ушах, неприятные ощущения в области сердца, резкую общую

слабость и быструю утомляемость. В легких случаях малокровия общие симптомы могут

отсутствовать, так как компенсаторные механизмы (усиление эритропоэза, активация

функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем) обеспечивают физиологическую

потребность тканей в кислороде.

Классификация анемий. В основу существующих классификаций анемий положены их

патогенетические признаки с учетом особенностей этиологии, данные о содержании гемоглобина

и эритроцитов в крови, морфологии эритроцитов, типе эритропоэза и способности костного мозга

к регенерации.

По механизму развития выделяют три основных вида анемий:

1. Анемии вследствие кровопотерь (постгеморрагические):

• острые постгеморрагические;

• хронические постгеморрагические.

2. Анемии вследствие нарушения кровообразования. Анемии, связанные с нарушением

образования гемоглобина:

• связанные с дефицитом железа (железодефицитные анемии);

• связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов (сидеробластные

анемии).

Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК (мегалобластные анемии):

• связанные с дефицитом витамина В12 (В12-дефицитные анемии);

• связанные с дефицитом фолиевой кислоты (фолиеводефицитные анемии).

Гипо- и апластические анемии:

• наследственные формы;

• приобретенные формы.

Анемии, ассоциированные с заболеваниями внутренних органов:

• при эндокринных заболеваниях;

• при заболеваниях печени;

• при заболеваниях почек. Анемии хронических заболеваний:

• при хронических инфекционных заболеваниях;

• при системных заболеваниях соединительной ткани;

• при опухолевых заболеваниях.

Анемии при опухолевых и метастатических поражениях костного мозга.

3. Анемии вследствие повышения кроверазрушения (гемолитические):

Наследственные гемолитические анемии:

• связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов (мембранопатии);

• связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов (энзимопатии);

• связанные с нарушением синтеза или структуры гемоглобина (гемоглобинопатии):

- связанные с нарушением синтеза полипептидных цепей глобина;

- обусловленные носительством аномальных гемоглобинов. Приобретенные

гемолитические анемии:

• связанные с воздействием антител (аутоиммунные, гетероиммунные, трансиммунные, изоиммунные);

• связанные с изменением структуры мембраны эритроцитов, обусловленным соматической

мутацией;

• связанные с повреждением мембраны эритроцитов: механическими, физическими и

химическими факторами;

• обусловленные недостатком витаминов (витамина Е и др.);

• обусловленные разрушением эритроцитов паразитами (малярийным плазмодием,

бабезиями и др.).

Основой классификации анемий по степени тяжести является уровень снижения

содержания гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови (табл. 14-2).

Таблица 14-2. Классификация анемий по степени тяжести (Е.Д. Гольдберг, 1989) Степень тяжестиКоличество гемоглобина, г/лКоличество эритроцитов, 1012/л

Легкая

>100

>3,0

Средняя

100-66

3,0-2,0

Тяжелая

<66

<2,0

Морфологическими критериями, заложенными в основу классификаций анемий, являются

величины цветового показателя (ЦП), среднего диаметра эритроцитов (СДЭ) и тип

кроветворения (рис. 14-2).

Рис. 14-2.

Гематологическая характеристика анемий

По цветовому показателю анемии делят на гипохромные (ЦП ниже 0,8), нормохромные (ЦП от 0,8 до 1,05) и гиперхромные (ЦП выше 1,05).