Вокруг Света - Журнал «Вокруг Света» №09 за 2010 год

Лазерный скальпель

Процедура лазерной коррекции — это фактически «врезание» на поверхности глаза своего рода несъемной контактной линзы. Главный инструмент хирурга в этой операции — эксимерный газовый лазер.

Он генерирует короткие наносекундные импульсы в ультрафиолетовом диапазоне. Такое излучение хорошо поглощается биологическими материалами. Лазер просто испаряет микроучастки роговицы (хирурги используют термин «абляция»), почти не нагревая и не повреждая при этом окружающие ткани. Рефракционная лазерная хирургия — это, по сути, две основные группы технологий: ФРК (PRK — от photorefractive keratectomy, фоторефракционная кератэктомия) и ЛАЗИК (LASIK — от laser-assisted in situ keratomileusis, лазерный кератомилез). В операциях по первой технологии изменяют форму непосредственно поверхностного слоя роговицы, по второй — сначала отделяют и отгибают в сторону поверхностный слой толщиной 100[?]150 микрон (мк), а испаряют уже внутренние слои роговицы. Для отделения лоскута используют или механический инструмент, микрокератом (напоминающий рубанок), или лазер, только работающий в инфракрасном диапазоне и генерирующий гораздо более короткие, фемтосекундные (приставка «фемто» означает 10−15), импульсы.

ЛАЗИК намного популярнее ФРК, поскольку при этой методике практически не повреждаются поверхностные клетки эпителия роговицы. Из-за этого восстановление после операции проходит быстрее, менее болезненно и дает меньше осложнений (например, помутнение роговицы). Как говорит Юрий Кишкин, заведующий эксимерлазерным отделением МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова: «ФРК — это 10% хирургии и 90% выхаживания после операции. В ЛАЗИК же все наоборот — более сложная хирургия, но намного меньше проблем потом».

Хотя ФРК-технология в последнее время используется относительно редко, у нее все же есть своя специфическая ниша. Например, ее можно использовать для коррекции исходно тонкой роговицы, для которой ЛАЗИК противопоказан. Толщина роговицы человеческого глаза в самой тонкой, центральной, зоне составляет в среднем 550 мк. Для коррекции одной диоптрии требуется испарить слой ткани толщиной 10–13 мк. Если близорукость, скажем, 10 диоптрий, то получается 100–130 мк плюс 150 мк лоскута, итого 250–280 мк. Если толщина роговицы меньше средней, что встречается достаточно часто, например 450 мк, то нетронутый слой роговицы будет иметь толщину меньше 200 мк, а это чревато кератоконусом (очень неприятное заболевание, при котором ослабленная роговица теряет свои несущие способности и вспучивается под действием внутриглазного давления). В случае же применения ФРК толщина роговицы останется в пределах 320 мк, то есть при тонкой роговице этот метод предпочтительнее.

Иногда на выбор технологии влияют и внемедицинские факторы. В Италии, где рефракционная хирургия развивалась быстрее, чем в большинстве других европейских государств, в медицинскую практику первыми вошли ФРК-операции. Поначалу, пока технология была еще плохо отработана, они нередко приводили к помутнению роговицы и другим осложнениям. Поэтому с появлением ЛАЗИК экспрессивные итальянцы предали ФРК анафеме и переключились на новый метод. Однако, когда в свою очередь пошли серьезные осложнения после ЛАЗИК (тот же кератоконус), в страну вернулась мода на ФРК-операции, правда, уже под другими маркетинговыми названиями (ЭпиЛАЗИК, ЛАСЕК и т. п.).

В арабских странах выбор технологии тоже определяется не столько ее эффективностью, сколько культурными предпочтениями. Известно, что мусульмане с недоверием относятся к любым медицинским процедурам, связанным с появлением крови. Между тем при микрокератомии, как механической так и лазерной, глаз подвергается кратковременному воздействию вакуумной присоски. Ничего опасного, но после этого на белках обычно остаются красные прожилки и пятна, которые быстро сходят. В ФРК микрокератомия не используется и подобных кровоизлияний нет, поэтому в арабских странах ФРК побеждает ЛАЗИК с разгромным счетом.

В России, как и в США (а это главный рынок рефракционной хирургии в мире, там делается около половины всех операций), доля ФРК незначительна.

Равные среди равных

По мнению большинства хирургов, принципиальной разницы между лазерами разных производителей нет. Все выпускаемые сегодня модели находятся примерно на одном техническом уровне. Для большинства пациентов модель лазера не важна (лишь бы была более или менее современной), хотя бывают и исключения. Скажем, некоторые аппараты предпочтительнее для пациентов с широким зрачком, так как позволяют обрабатывать на роговице область с большим диаметром и т. д. Любопытно, что рынок эксимерных лазеров имеет много общего с автомобильным. Те же три мировые державы-производители: Германия (Carl Zeiss, Schwind, Technolas, Wavelight), США (Alcon, Bausch & Lomb, Lasersight, Visx) и Япония (Nidek). Тот же большой рынок подержанных устройств — при умеренной нагрузке и своевременном обслуживании лазер может верно прослужить не один десяток лет. Некоторые преуспевающие клиники покупают только новые лазеры, а через несколько лет сдают их обратно производителю по системе «трейд-ин». После заводского восстановления эти приборы покупают уже клиники победнее. Существует несколько моделей лазеров отечественного производства (правда, комплектующие все импортные). Аппарат «МикроСкан», разработанный совместно Центром физического приборостроения ИОФ РАН и ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза», можно встретить по всей России и даже за ее пределами, в частности в Китае. 

Глаз — как у орла

Классическая технология ЛАЗИК рассчитана на сферическую коррекцию — кривизна «обработанной» роговицы везде одинакова. Однако не всякий глаз можно таким образом привести в норму — например, при астигматизме значения кривизны по взаимоперпендикулярным осям различаются. Изготовители очков давно научились делать сложные (и относительно дорогие) линзы с неодинаковой кривизной по осям, которые компенсируют этот недостаток (аберрацию, как говорят медики).

В начале 2000-х годов появились и соответствующие операции ЛАЗИК (ЛАЗИК с волновым фронтом, или СуперЛАЗИК), также компенсирующие астигматизм. Отличается эта технология от стандартной тем, что форму обработанной роговицы для каждого пациента надо подбирать индивидуально, поэтому она и называется персонализированной ЛАЗИК.

С персонализированной ЛАЗИК связана и отчасти спекулятивная тема «суперзрения». Если у человека хорошая сетчатка, но не все в порядке с оптикой глаза, то после ЛАЗИК с волновым фронтом можно получить остроту зрения 120, 150, а то и все 200% (за 100% принимают остроту зрения среднего человека). Когда персонализированные операции получили распространение в США, возникла иллюзия, что теперь суперзрением можно вооружить всех, кому оно профессионально необходимо, например, снайперов и военных летчиков. С другой стороны, некоторые пациенты после СуперЛАЗИК жаловались (и даже судились с врачами), что плохо переносят приобретенную «сверхчеткость» зрения. Якобы они хорошо различают зернистость телевизионного экрана, страдают постоянными головными болями и т. п. Но скоро выяснилось, что острота зрения 200% — большая редкость, что заранее, до операции, сказать, приобретет ли пациент суперзрение, нельзя (а стало быть, снайперов серийно штамповать не удастся), что большинство людей к 150% очень быстро привыкают. А вот что персонализированная ЛАЗИК реально может — так это улучшить ночное зрение, поскольку мелкие нарушения оптики, которые она устраняет, особенно чувствительны при слабой освещенности. По этому в американской армии для служащих боевых частей практикуется именно такой вид операций.

Планы на будущее

Что касается будущего технологий лазерной коррекции зрения, то тут мнения ведущих специалистов пяти крупных московских офтальмологических клиник, в совокупности контролирующих не менее четверти российского рынка (МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова, «Новый взгляд», Центр микрохирургии глаза Газпрома, Центр охраны здоровья Игоря Медведева, Центр восстановления зрения), в основном совпадают. За четверть века развития лазерной коррекции зрения этот метод вышел на «уровень насыщения», и ждать в данной области каких-то прорывов вряд ли следует. Но это не значит, что технология не будет развиваться, развитие будет происходить, и прежде всего по двум следующим направлениям. Первое — дальнейшая автоматизация, снижение роли человеческого фактора. Второе — расширение круга пациентов за счет тех, кому раньше лазерная коррекция помочь не могла (большие диоптрии, сложный астигматизм, проблемная роговица и т. п.).

Более высокая автоматизация потребует прежде всего замены микрокератома на инфракрасный фемтосекундный лазер. Он не отрезает лоскут, а, фокусируясь на нужной глубине роговицы, формирует там множество мелких газовых пузырьков, лежащих в одной плоскости, и таким образом отслаивает его (процедура похожа на процесс прожига двухслойного DVD лазером компьютерного привода). Это позволяет контролировать параметры лоскута с микронной точностью и значительно снижает, по сравнению с механическим микрокератомом, вероятность ошибки. Врач  в такой операции выполняет лишь контролирующие и вспомогательные функции, а все критические манипуляции происходят под руководством компьютера. Кстати, в США с помощью фемтолазера выполняется уже около половины всех операций, но в нашей стране это пока экзотика (на 100−120 эксимерных лазеров, работающих в России, приходится где-то полдюжины фемтолазеров).