Эдвин Шнейдман - Душа самоубийцы

В случае с Беатрис было бы крайне нежелательным для психотерапевта стать тем человеком, который бы настаивал на госпитализации (при возникновении к ней показаний) или устанавливал в ее жизни какие-либо ограничения. Она бы и так внесла в процесс лечения столько противодействия, что для психотерапевта было бы совершенно излишним подливать масла в огонь.

В работе с Кастро следовало избегать темы гомосексуализма до тех пор, пока (и если) он сам не начнет ее открытое обсуждение. В дальнейшем не нужно было уточнять характер его сексуальных отношений со значимыми людьми, о которых он упоминал. В том, о чем он говорил (или писал), он являлся несомненным хозяином положения и диктовал свои условия. Он стремился к доверительному общению и постепенно затрагивал все новые и новые темы. Его не следовало подталкивать. В задачи психотерапевта входило присоединиться к Кастро; быть на его стороне, рядом с ним; не нажимать на него и не предлагать ему никаких новых предметов для обсуждения до тех пор, пока он не будет в состоянии их принять и «переварить». В качестве общего правила, лучше всего позволить самому пациенту задавать темп обсуждения, особенно если дело касается табуированных тем.

Осознавать. Что означает «осознавать»! Я полагаю, что психотерапевт должен отдавать себе отчет в существовании у Ариэль потребности в любви и одобрении. Не в притворной похвале, а в настоящем, искреннем принятии. У терапевта должна присутствовать изрядная толика положительного переноса в отношении Ариэль; ему необходимо заботливо относиться к ней и по-настоящему хотеть ей помочь, постоянно памятуя о ее психологических потребностях.

Естественно, проблемы Ариэль можно концептуализировать по-разному. Если бы она в качестве пациента обратилась (до попытки самосожжения) в обычное психиатрическое учреждение, то ей был бы поставлен диагноз в соответствии с «Диагностической и статистической классификацией психических расстройств (DSM)», разработанной Американской психиатрической ассоциацией. При постановке психиатрического диагноза за ее пребывание в больнице платило бы страховое агентство. В этом случае ей наверняка были бы навешены такие диагностические ярлыки, как «эндогенная депрессия», «пограничная личность» (с нереальными и неуемными требованиями внимания и любви), «инфантильная реакция» (immaturity reaction) или «нарциссическое расстройство». И, очевидно, она прошла бы курс медикаментозного лечения по поводу этих нарушений. (И нельзя исключить возможность того, что оно оказалось бы полезным.) В большинстве случаев именно так обычно и происходит.

Но для психотерапевта все равно осталась бы работа; ведь сохранялась бы не только психическая боль, лежавшая в основе всех этих нарушений, но и потребности, не получившие удовлетворения даже после приема «Прозака» или других лекарств. Если, образно выражаясь, человек выходит из чащи дремучего леса, где до этого опасливо блуждал, и ему больше не угрожает опасность причинить вред себе или другим людям, психотерапевту следует начать и поддерживать диалог с ним, чтобы оба собеседника, каждый по-своему, могли осмотреть и исследовать его душевный ландшафт. Я убежден, что именно психологические потребности составляют существенную часть этого пейзажа, являются самым главным фактором в понимании людей, обнаруживающих суицидальные тенденции. Таким образом, в мои задачи входит создание таких терапевтических взаимоотношений, которые помогли бы выяснить, каким образом психологические потребности определяли формирование личности Ариэль или любого другого человека. Лекарственному лечению и психотерапии, естественно, следует идти рука об руку. В идеальном случае психиатрическое учреждение, стационарное отделение или консультативный кабинет должны быть местом, куда люди с суицидальными проявлениями могли бы обращаться для клинического обследования и медикаментозного лечения и, одновременно, находить утешение в своей душевной боли и страданиях.

Я глубоко убежден в том, что в целом основной задачей психиатрического учреждения (и работающего в нем персонала), а также психотерапевтов является — естественно, после обеспечения необходимой защиты пациентов от собственных саморазрушающих импульсов — исследование и оценка психической боли в ее взаимосвязи с фрустрированными психологическими потребностями, а затем — конкретные действия, выполняющие роль болеутоляющего средства. Болеутоляющим можно назвать как лекарство, так и человека, облегчающего боль. Вот почему главная задача психотерапевта состоит в том, чтобы выступать в роли обезболивающего препарата, уменьшающего душевную боль — Ариэль или любого другого пациента. И для этого мы стараемся познать (и использовать) все, что может оказаться полезным в исполнении этой задачи.

Наш взгляд на Беатрис, естественно, имеет некоторые особенности. В этом случае следует осознавать ту роль, которую продолжает играть семья в ее жизни. Когда она была подростком, ей, вероятно, часто требовалось проявлять крайне сосредоточенную решимость, чтобы постоянно ощущать себя в состоянии яростной схватки с родителями. Или, быть может, она ваяла свой характер, следуя их воинственной модели. Так или иначе, по всей видимости она сознавала себя VIP — очень важной персоной — и образовала свое собственное королевство, хотя его знамя иногда и падало, если она терпела поражение. Когда в юности (после первой попытки самоубийства) она была госпитализирована, ей был установлен диагноз «пограничной личности», «расстройства аппетита» и «обсес-сивной личности». Несомненно, диагноз был достаточно точным, однако в нем не нашли отражения ее фрустрированные психологические потребности, порожденные и обостренные разводом родителей.

Существуют и другие профессиональные ярлыки, которые можно подобрать для квалификации состояния Беатрис, как, например, «анаклитическая депрессия». Прилагательное «анаклитическая» происходит от латинского слова «опираться». Часто бывает так, что зависимые дети и подростки тяжело переживают утрату привязанности, свою брошенность и покинутость близкими людьми. Если человек, служивший им опорой, по тем или иным причинам исчезает или отдаляется от них, они впадают в депрессию. Именно это, очевидно, произошло с Беатрис, но одновременно случилось и другое — она начала обороняться, «давать сдачи», и эта битва происходила, в основном, в ее собственной душе и теле.

Фрустрированная потребность Беатрис в противодействии — ее стремление уйти первой, до того, как другой человек, возможно, бросит ее — причиняла ей сильнейшую душевную боль, с которой она пыталась справиться, учиняя периодические атаки на собственное тело — в виде нервной анорексии или суицидальных попыток. В этом случае психотерапевтическая проблема касалась ее затруднений в проявлении базисного чувства доверия. Создание с ней преходящих рабочих отношений (например, чтобы провести психологическое тестирование и т.д.) было делом для меня достаточно легким и приятным. Однако формирование длительного положительного переноса, очевидно, потребовало бы гораздо больших терапевтических усилий, направленных на преодоление ее глубоко коренившейся склонности к недоверию.

Понятно, что Беатрис была цивилизованным человеком, обладала хорошими манерами и умела неплохо ладить с людьми. Однако — именно в этом и состоит суть проблемы — она воспитала в себе неспособность к доверию и любви. Вот и появляется драматическая коллизия: могла ли она жить с мужчиной после того, как он признался ей в любви и ожидал взаимности? И ее мир оказался полон людей, которые для нее просто не существовали — полное отсутствие психологически ключевых персонажей. Если человек запирает дверь перед каждым, кто пытается достучаться, то в конечном счете ему ничего не останется, как только беседовать с самим собой, ощущая себя сиротой.

Что касается Кастро, то его друг или психотерапевт должны были обязательно отдавать себе отчет в состоянии его телесного здоровья в свете того факта, что с момента попытки самоубийства он не принимал твердой пищи и постоянно терял в весе и физической силе. В течение нескольких последних лет он производил впечатление крайне изможденного и ослабленного человека, чего совсем не наблюдалось в период, непосредственно следовавший за суицидальной попыткой. Это еще одна вещь, которую необходимо учитывать в ходе терапии, следить за ней и проявлять должную озабоченность.

Выражать несогласие. Должны ли мы выражать несогласие с человеком, обнаружившим суицидальные тенденции? Возражение является рискованным и вызывающим беспокойство у любого пациента шагом, однако не подлежащий сомнению факт состоит в том, что определенные основные возражения или несогласия с пациентом являются краеугольным камнем в психотерапевтическом процессе. (Несогласие вовсе не означает спор или дискуссию.) Так, психотерапевт всегда в корне не согласен с самоубийцей; что можно было бы подумать о таком утверждении: «Ну конечно, я согласен, Вам следует покончить с собой». Напротив, он осознает, что этот человек обратился к нему именно потому, что переживает двойственные чувства, и какая-то важная часть его личности желает найти способ продолжить жизнь. Таким образом, несогласие как маневр занимает важнейшее место в психотерапии.